التقييم في المستوى السهمي (الجانبي) وتخطيط التصحيح

يُعدّ تقييم التشوهات في المستوى السهمي من أكثر جوانب تخطيط التصحيح العظمي إغفالاً وتعقيداً في آنٍ واحد. فبينما حظيت التشوهات في المستوى الإكليلي (الأمامي) باهتمام واسع في الأبحاث الطبية واستقرت طرق قياسها وتفسيرها، لا تزال التشوهات السهمية تمثل تحدياً منهجياً حقيقياً أمام الجراح، لا سيما حين تصبح المساهمة العضلية الوترية — لا العظمية وحدها — جزءاً من المعادلة.

من الناحية السريرية، كثيراً ما تمرّ تشوهات المستوى السهمي دون اكتشاف لسببين رئيسيين: أولهما أنها تقع ضمن المستوى الطبيعي لحركة المفصل فتتسامح معها أنسجة الجسم وتعوّض عنها جزئياً؛ وثانيهما أن بعض الجراحين لا يستكملون التقييم المنهجي للمستوى السهمي ضمن روتين الفحص الشعاعي. غير أن التشوهات السهمية غير المُصحّحة قد تؤدي على المدى البعيد إلى تدهور مفصلي.

٢.١ أهمية المستوى السهمي في ميكانيكا الطرف السفلي

يتحرك المستوى السهمي بمحاذاة المستوى الطبيعي لانثناء ومدّ الركبة، مما يجعل التشوهات الواقعة فيه أكثر قابلية للتحمّل مقارنة بالتشوهات الإكليلية. بيد أن هذا التسامح النسبي لا يعني غياب التداعيات؛ إذ تشير دراسات المتابعة بعيدة المدى إلى ارتباط التشوهات السهمية بتطور التهاب مفصلي مبكر وتغيّرات في حركيات المفصل.

ويتميز تقييم المستوى السهمي عن المستوى الإكليلي بتعقيد إضافي هو المساهمة الرخوة؛ ففي المستوى الإكليلي تُعزى معظم التشوهات إلى انحراف عظمي صرف، أما في المستوى السهمي فكثيراً ما يشترك التقلص العضلي الوتري للركبة — انثناءً أو مداً مفرطاً — في توليد الصورة السريرية الكاملة للتشوه، مما يستوجب تمييزاً دقيقاً بين المكوّنين قبل وضع خطة التصحيح.

٢.٢ الزوايا المرجعية الطبيعية في المستوى السهمي

ملاحظة: القيم الواردة مستقاة من الدراسة الأصلية (Abalkhail & McClure, 2022) ومن مراجع Standard وSolomin. والقيم الطبيعية في غير الناضجين هيكلياً تحتاج إلى تخصيص أكبر بحسب الفئة العمرية.

تُرسَم الزوايا على أشعة الوقوف الجانبية الكاملة (من الورك إلى الكاحل) مع الركبة في أقصى مدٍّ ممكن. ويجب أن يكون شعاع الأشعة مركّزاً على الركبة، مع دوران خارجي للطرف بمقدار ١٠ درجات للحصول على صورة جانبية مثالية تُظهر تراكب اللقيمتين.

٣.١ زاوية الفخذ البعيدة الخلفية — PDFA

يُرسَم المحور الميكانيكي السهمي للفخذ من مركز رأس الفخذ حتى نقطة تبعد ثلثاً (١/٣) من المقطع الأمامي لخط مفصل الفخذ البعيد. وتُقاس PDFA بين هذا المحور وخط مفصل الفخذ البعيد، وتُعبّر عن مساهمة عظم الفخذ في التوجه الكلي السهمي.

٣.٢ زاوية الظنبوب القريبة الخلفية — PPTA

يُرسَم المحور الميكانيكي السهمي للظنبوب من نقطة تبعد خُمساً (١/٥) من الطرف الأمامي لخط مفصل الظنبوب القريب حتى مركز خط مفصل الظنبوب البعيد، وتُقاس PPTA بين هذا المحور وخط مفصل الظنبوب القريب.

٣.٣ زاوية المحور الميكانيكي السهمي — SMAA

هي الزاوية المتشكّلة بين المحور الميكانيكي السهمي للفخذ والمحور الميكانيكي السهمي للظنبوب، وتمثّل التقييم الشامل لتوجّه الركبة في المستوى السهمي: قيمة صفر (±٢°) تعني توازناً طبيعياً، والقيمة السالبة تعني تشوّه انثناء، والقيمة الموجبة تعني تشوّه مدٍّ مفرط.

يُرسم خط المحور الميكانيكي السهمي من مركز رأس الفخذ إلى مركز مفصل الكاحل. وفي الطرف الطبيعي يجب أن يمرّ هذا الخط أمام مركز دوران الركبة وضمن حدود الفخذ البعيد — وهو الشرط الذي يتيح للركبة الاستقرار التلقائي بلا تعب عضلي. فخط يقع خلف المركز يعني تشوّه انثناء، وخط أمام حدود الفخذ يعني مداً مفرطاً.

٤.١ التعريف والأساس المنطقي

تُشكّل زاوية خط المفصل السهمية (SJLA) بين خط مفصل الفخذ البعيد السهمي وخط مفصل الظنبوب القريب السهمي، عند الركبة في أقصى مدٍّ ممكن. وتنبثق هذه الزاوية من مفهوم مماثل في المستوى الإكليلي هو زاوية تقارب خط المفصل (JLCA) التي تقيس ارتخاء الأربطة الجانبية، غير أن SJLA تقيس في المستوى السهمي مساهمة الأنسجة الرخوة — أي درجة تقلص الركبة انثناءً أو مداً — في التشوّه السهمي الكلي.

والمشكلة المنهجية التي دفعت إلى تطوير هذه الزاوية هي عدم موثوقية الطريقة التقليدية المعتمدة على خط القشرة الأمامية (ACL)؛ فهذا الخط يمكن رسمه بصور متعددة للتشوّه نفسه، مما يُفضي إلى قياسات متضاربة بين الجراحين، ولا سيما في أمراض العظام الاستقلابية. كذلك لا يأخذ ACL بالاعتبار الفخذ القريب والظنبوب البعيد، مما يجعله تقييماً جزئياً.

٤.٢ طريقة رسم وقياس SJLA

٤.٣ متطلبات التصوير الشعاعي والتخطيط قبل الجراحي

٤.٤ تفسير القيم

الأفضل دائماً مقارنة الناتج مع SJLA للطرف السليم، لأن ١٦° قيمة وسطية لا مطلقة.

لكي يكون التحليل دقيقاً وموثوقاً، يجب اتباع نهج منهجي مُرتَّب يفصل بين مصادر التشوه المختلفة قبل الشروع في التخطيط الجراحي. والمعادلة المحورية التي تضبط هذا التحليل هي:

٧.١ التشوه السهمي مع مساهمة رخوة وعظمية مشتركة

الحالة الأكثر تعقيداً هي وجود تشوه بروكورفاتوم فخذي مصحوب بتقلص انثنائي رخوي تعويضي غير كافٍ لتعادله. في هذه الحالة تكون SMAA سالبة رغم وجود تشوه بروكورفاتوم، لأن التقلص الانثنائي لم يُعوّض التشوه العظمي بالكامل. لذا يجب تحليل كل مكوّن على حدة قبل التخطيط.

٧.٢ غير الناضجين هيكلياً

أظهرت الدراسة أن متوسط SJLA في غير الناضجين هيكلياً بلغ ١٣.٤٦° (انحراف معياري ٤.٥٠°) مقارنة بـ ١٦.٩١° (انحراف معياري ٢.٩٤٨°) في الناضجين. ويعكس هذا الفارق اختلافات في الزوايا بحسب العمر ضمن المجموعة غير الناضجة، ويؤكد أهمية تخصيص القيم المرجعية للفئة العمرية. كما أن صعوبة رسم الخطوط على الصفيحة المشاشية المفتوحة تستلزم انتباهاً إضافياً.

٧.٣ تشوهات الظنبوب السهمية (Procurvatum / Recurvatum)

الانحناء الأمامي (Procurvatum) في الظنبوب يُخفض PPTA عن ٨١°، في حين يرفعها الانحناء الخلفي (Recurvatum). وفي كلتا الحالتين لا تعكس SJLA هذا التشوه الظنبوبي لأنها تقيس الركبة لا الظنبوب؛ لذلك يجب دائماً تقييم ADTA (زاوية الظنبوب البعيدة الأمامية) لاستكمال تقييم التشوه السهمي عند الكاحل.

٧.٤ تأثير الدوران الفخذي على المستوى السهمي

لوحظ أن الانفتال والارتداد الفخذي قد يؤثران في التوجه السهمي الكلي. وهذا يعني أنه عند وجود تشوه دوراني مصاحب يجب مراعاة أثره على قياسات المستوى السهمي قبل تفسير النتائج.

1. Abalkhail TB, McClure PK. Sagittal Plane Assessment in Deformity Correction Planning: The Sagittal Joint Line Angle. Strategies Trauma Limb Reconstr 2022;17(3):159–164.
2. Paley D. Chapter 6: Sagittal plane deformities. In: Herzenberg JE, ed. Principles of Deformity Correction. Berlin: Springer; 2002.
3. Standard SC. Chapter 1: Normal limb alignment. In: Chase AE, ed. The Art of Limb Alignment. 8th ed. Baltimore, MD: Rubin Institute for Advanced Orthopedics; 2019:1–16.
4. Solomin LN, Utekhin AI, Vilenskiy VA. Reference values of the femur and tibia mechanical axes and angles in the sagittal plane, determined on the basis of three-dimensional modelling. J Limb Lengthen Reconstr 2020;6(2):116–120.
5. Vilenskiy VA, Solomin LN, Utekhin AI. Femur deformity correction planning in sagittal plane using mechanical axis. J Limb Lengthen Reconstr 2021;7(1):13–18.
6. Jud L, Andronic O, Vlachopoulos L, et al. Mal-angulation of femoral rotational osteotomies causes more postoperative sagittal mechanical leg axis deviation in supracondylar than in subtrochanteric procedures. J Exp Orthop 2020;7(1):46.
7. Graves ML. The value of preoperative planning. J Orthop Trauma 2013;27(Suppl 1):S30–S34.
8. McClure PK, Herzenberg JE. The natural history of lower extremity malalignment. J Pediatr Orthop 2019;39(6 Suppl 1):S14–S19.
9. Agneskirchner JD, et al. Effect of high tibial flexion osteotomy on cartilage pressure and joint kinematics. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124(9):575–584.
10. Palmu SA, et al. Childhood femoral fracture can lead to premature knee-joint arthritis: 21-year follow-up. Acta Orthop 2013;84(1):71–75.