تشوهات الطرف السفلي عند الأطفال

تُعدّ تشوهات الطرف السفلي عند الأطفال مجموعة واسعة من الاضطرابات التي قد تمسّ المحاذاة أو الطول أو الدوران أو اتجاه سطح المفصل أو سلامة النسج الرخوة. ولا تكمن خصوصيتها في صغر حجم العظام فحسب، بل في وجود هيكل عظمي نامٍ تتغير أبعاده ومحاوره باستمرار. لذلك قد يكون المظهر السريري في لحظة الفحص جزءًا من تطور طبيعي، أو بداية تشوه مترقٍّ، أو نتيجة اضطراب موضعي أو جهازي يؤثر في صفيحة النمو وفي العظم المحيط بها.

تختلف تشوهات الأطفال عن تشوهات البالغين؛ فلا يقتصر علاجها على تحديد مقدار الانحراف القائم، بل يشمل تقدير النمو المتبقي وسرعة تطور التشوه وقدرة العظم على إعادة التشكل وأثر التشوه في المشي والوظيفة مستقبلًا. وقد يتيح التدخل في التوقيت المناسب تصحيح التشوه تدريجيًا بالاستفادة من النمو، بينما قد يؤدي إهمال الصفيحة المشاشية أو سوء تقدير العمر العظمي إلى نقص التصحيح أو فرطه أو عودة التشوه.

١.١ طبيعة التشوه في الهيكل العظمي النامي

التشوه لدى الطفل ظاهرة ديناميكية. قد ينشأ مباشرة من اضطراب في تكوّن الطرف، أو من نمو غير متناظر في الصفيحة المشاشية، أو من حمل ميكانيكي غير طبيعي، أو من مرض استقلابي أو عصبي عضلي. وقد يكون القصر مكوّنًا أوليًا للتشوه، أو نتيجة ثانوية لتباطؤ النمو، أو أثرًا متوقعًا لعلاج يستهدف إيقاف النمو. ولذلك ينبغي صياغة المشكلة في صورة مركّبة تتضمن المحاذاة والطول والدوران وحالة المفصل والنسج الرخوة، بدل اختزالها في زاوية واحدة.

تظهر براعم الأطراف خلال الأسبوع الرابع من الحياة الجنينية، ويظهر برعم الطرف السفلي بعد الطرف العلوي بقليل. ويتكوّن لبّ البرعم أساسًا من الأديم المتوسط الجانبي الذي يعطي العظام والغضاريف والأوتار والنسج الضامة، بينما تهاجر السلائف العضلية من القطع الجسدية.

تتكاثف الخلايا اللحمية لتشكّل نماذج غضروفية للعظام الطويلة، وتتحدد مواضع المفاصل بينها. ثم يدور الطرف السفلي إلى الداخل خلال التطور الجنيني، فتتجه الرضفة إلى الأمام ويصبح إصبع القدم الكبير إنسيًا، وتتخذ العضلات الباسطة موضعها الأمامي. ويساعد هذا الدوران على تفسير بعض أنماط التشوه الدوراني الخلقي.

٢.١ التعظّم داخل الغضروف

تنمو معظم عظام الطرف السفلي بالتعظّم داخل الغضروف (Endochondral Ossification). يبدأ العظم نموذجًا غضروفيًا، ثم يتشكل مركز التعظم الأولي في جسم العظم، تليه مراكز التعظم الثانوية في المشاشات (Epiphysis)، ويبقى بين المشاش والكردوس (Metaphysis) نسيج غضروفي متخصص هو صفيحة النمو (Physis) التي تستمر في إنتاج الطول حتى نهاية النضج الهيكلي.

لا تطول العظام بمجرد تمددها، بل بإنتاج غضروف جديد وترتيبه في أعمدة خلوية، ثم تضخّم الخلايا الغضروفية وتكلّس المصفوفة واستبدالها تدريجيًا بعظم جديد في الجانب الكردوسي. أما النمو قطرًا فيحدث بإضافة العظم تحت السمحاق وإعادة تشكيل القشرة من الداخل والخارج.

تنتظم الصفيحة المشاشية في مناطق متتابعة، لكل منها وظيفة محددة، ويحدد موضع الأذية ونطاقها نمط التشوه الناتج: فالأذية المركزية قد تُحدث تقصيرًا مع تشوه هرمي، بينما تُحدث الأذية المحيطية غير المتناظرة انحرافًا زاويًا مترقيًا مع النمو.

٣.١ إعادة التشكّل والنمو المتبقي

يمنح اجتماع النمو الطولي والعرضي عظم الطفل قدرة على إعادة التشكل وتعديل الشكل مع الزمن. وتزداد هذه القدرة كلما كان الطفل أصغر، وكان التشوه قريبًا من صفيحة نشطة، وفي مستوى حركة المفصل المجاور. أما التشوهات الدورانية والتشوهات داخل المفصل والتشوهات البعيدة عن الصفائح النشطة فقدرتها على إعادة التشكل محدودة.

يمرّ الطفل بتغيرات فسيولوجية متوقعة في المحاذاة والملف الدوراني، وتتحسن هذه التغيرات تلقائيًا في أغلب الحالات. ومعرفة التسلسل الطبيعي تمنع معالجة اختلافات سليمة، كما تُبرز العلامات التي تستدعي الاستقصاء.

لا يُقصد بالتصنيف حصر الأسماء، بل توجيه القرار: تحديد السبب، ومستوى التشوه التشريحي، ومساره المتوقع مع النمو.

يبدأ التقييم بقصة مفصلة تشمل الحمل والولادة ومراحل التطور الحركي والسوابق الرضية والإنتانية والمرضية العائلية، ثم فحص الطفل واقفًا وماشيًا ومستلقيًا، مع تقييم الملف الدوراني وطول الطرفين وثبات المفاصل ومرونة النسج الرخوة.

الغاية من العلاج تحسين المحاذاة والوظيفة وحماية المفاصل على المدى البعيد، باستخدام أبسط تدخل يحقق الهدف في الوقت المناسب. ولا تعني رؤية تشوه في الأشعة ضرورة تصحيحه، كما لا يعني صغر الزاوية أن الأثر الوظيفي محدود.

٧.١ المراقبة والعلاج غير الجراحي

المراقبة خيار مناسب للاختلافات الفسيولوجية المتناظرة التي تتناسب مع العمر وتتحسن مع الوقت دون ألم أو قصور وظيفي. ويجب أن تكون خطة نشطة تحدد ما سيُقاس وموعد المراجعة وعلامات العودة المبكرة، لا مجرد تأجيل غير محدد. وقد تُستخدم الرافعات داخل الحذاء أو خارجه لتقليل أعراض فرق الطول، ويفيد العلاج الطبيعي في تحسين الحركة والقوة والتوازن والتأهيل بعد الجراحة.

٧.٢ معالجة المرض الأساسي واختيار التوقيت

يُعالَج الكساح والاضطرابات الهرمونية أو الكلوية والعدوى والأورام كأولوية قبل التصحيح النهائي أو بالتزامن معه. ويرتبط التوقيت بنوع الإجراء: يحتاج توجيه النمو إلى صفيحة نشطة ووقت كافٍ للتصحيح، ويحتاج إيقاف النمو إلى تقدير دقيق حتى لا يحدث نقص أو فرط في التصحيح، بينما يُحدث القص العظمي تصحيحًا فوريًا عند قرب النضج أو عند عدم صلاحية الصفيحة، لكنه تدخل أكبر يحتاج إلى التئام عظمي.

من المهم تمييز ما إذا كان فرق طول الطرفين حقيقيًا بسبب اختلاف طول العظام، أم ظاهريًا بسبب ميل الحوض أو تقلص المفاصل أو تشوه القدم، وقد يجتمع النوعان لدى الطفل نفسه. ويهدف التقييم إلى تحديد مقدار الفرق الحالي ومصدره وتقدير الفرق عند النضج، إضافة إلى أثره في المشي والحوض والعمود الفقري.

٨.١ الأسباب والمسار

• بطء نمو العظم أو توقفه كليًا أو جزئيًا بسبب نقص خلقي في الفخذ أو الظنبوب أو الشظية.
• أذية الصفيحة المشاشية بعد الكسور أو العدوى، أو سوء الالتحام.
• بعض الأمراض العصبية العضلية المؤثرة في نمو الطرف.
• فرط النمو بعد بعض الكسور أو في فرط النمو النصفي (Hemihypertrophy).

ويختلف المسار باختلاف السبب؛ فقد يبقى الفرق بنسبة ثابتة في بعض الحالات الخلقية، أو يزداد تدريجيًا عند توقف صفيحة نشطة، أو يتغير بعد العلاج.

٩.١ العمر العظمي والقياسات المتتابعة

قد يختلف العمر العظمي عن العمر الزمني، ولا سيما خلال طفرة البلوغ أو عند وجود اضطراب هرموني أو استقلابي، ويُقدَّر عادة من صورة اليد والرسغ باستخدام أطلس غريوليش وبايل (Greulich–Pyle). ولا يُعد طريقة تنبؤ مستقلة، بل يُستخدم مع القياسات المتتابعة لتحديد النمو المتبقي وتحسين دقة الطرق الحسابية.

٩.٢ جداول أندرسون–غرين للنمو المتبقي

تُقدّر جداول أندرسون–غرين (Anderson–Green Growth-Remaining Charts) مقدار النمو المتبقي في عظمتي الفخذ والظنبوب بحسب الجنس والعمر العظمي، ويُحسب الفرق المتوقع عند النضج بإضافة الفرق بين النمو المتبقي في الطرفين إلى فرق الطول الحالي. كما تفيد في تحديد توقيت إيقاف النمو في الطرف الأطول، بحيث يعادل النمو المتوقع من الصفيحة المستهدفة فرق الطول المراد تصحيحه.

٩.٣ مخطط موزلي بالخط المستقيم

يحوّل مخطط موزلي (Moseley Straight-Line Graph) القياسات المتتابعة لطولي الطرفين إلى خطوط مستقيمة على رسم بياني، مما يسمح بتتبع معدل نمو كل طرف وتقدير الفرق عند النضج، وبمحاكاة أثر إيقاف النمو في توقيت مقترح. ويزداد نفعه كلما توفرت ثلاث نقاط قياس أو أكثر مع تقدير موثوق للعمر العظمي.

٩.٤ طريقة معامل التضاعف (Paley Multiplier)

تفترض طريقة بالي أن الفرق الخلقي يزداد بنسبة متناسبة مع النمو، فيُضرب الفرق الحالي بمعامل يعتمد على عمر الطفل وجنسه للحصول على الفرق المتوقع عند النضج. وتمتاز بإمكان استعمالها من قياس واحد، وهي مناسبة بصورة خاصة للفروق الخلقية.

٩.٥ طريقة وايت–مينيلوس الحسابية

تعتمد طريقة وايت–مينيلوس (White–Menelaus Arithmetic Method)، أو قاعدة التقريب، على معدل شبه ثابت لنمو الصفائح القريبة من الركبة خلال السنوات الأخيرة للنضج: نحو ٩ مم سنويًا للصفيحة البعيدة للفخذ و٦ مم للصفيحة القريبة للظنبوب، أي نحو ١٥ مم سنويًا حول الركبة، مع افتراض اكتمال النمو تقريبًا في عمر ١٤ سنة للإناث و١٦ سنة للذكور. وهي مفيدة للتقدير السريع ومراجعة نتائج الطرق الأخرى، لكنها لا تراعي اختلاف توقيت البلوغ.

يهدف إيقاف النمو (Epiphysiodesis) إلى الحد من نمو الطرف الأطول ليلحق به الطرف الأقصر تدريجيًا. ويُستخدم عندما يكون فرق الطول المتوقع مناسبًا، وتكون الصفائح مفتوحة مع نمو متبقٍّ كافٍ. ولا يصحح الإجراء الفرق فورًا؛ بل يعتمد نجاحه على استمرار نمو الطرف الأقصر ودقة التنبؤ والتوقيت.

١٠.١ الإيقاف الدائم

١٠.٢ الإيقاف المؤقت بالمثبتات المعدنية

في حالات النقص الخلقي الشديد — مثل النقص الفخذي البؤري القريب أو نقص الشظية أو الظنبوب — تُقارن خطة إعادة البناء بالمسار التعويضي على أساس الوظيفة طويلة المدى وعدد المراحل الجراحية واحتياجات الطفل والأسرة، لا على أساس مقدار القصر وحده.

• تقييم ثبات الورك والركبة والكاحل وقدرة القدم على تحمل الوزن قبل اختيار المسار.
• خطة إعادة البناء قد تتطلب تطويلًا مرحليًا وتصحيح محاور وتثبيت مفاصل.
• البتر الانتقائي مع طرف اصطناعي قد يعطي وظيفة أفضل وعددًا أقل من العمليات في حالات مختارة.
• إشراك الأسرة والطفل في القرار بما يناسب عمره وقدرته على الفهم.

لا تنتهي الخطة بانتهاء العملية؛ إذ يستمر النمو في تعديل النتيجة. لذلك تُتابع المحاذاة والطول والملف الدوراني وحالة المفاصل حتى النضج الهيكلي، مع تسجيل القياسات في كل زيارة لكشف نقص التصحيح أو فرطه أو النكس مبكرًا.

1. Paley D. Principles of Deformity Correction. Berlin: Springer; 2002.
2. Rozbruch SR, Ilizarov S, editors. Limb Lengthening and Reconstruction Surgery. New York: Informa Healthcare; 2007.
3. Herring JA, editor. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2014.
4. Weinstein SL, Flynn JM, editors. Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
5. Sabharwal S, editor. Pediatric Lower Limb Deformities: Principles and Techniques of Management. Cham: Springer; 2016.
6. Conway JD, Standard SC, editors. The Art of Limb Alignment. Baltimore: Rubin Institute for Advanced Orthopedics; 2023.
7. Campens C, Mousny M, Docquier PL. Comparison of three surgical epiphysiodesis techniques for the treatment of lower limb length discrepancy. Acta Orthop Belg. 2010;76(2):226–232.
8. Troy M, Shore B, Miller P, et al. A comparison of screw versus drill and curettage epiphysiodesis to correct leg-length discrepancy. J Child Orthop. 2018;12(5):509–514.
9. Song MH, Choi ES, Park MS, et al. Percutaneous epiphysiodesis using transphyseal screws in the management of leg length discrepancy. J Pediatr Orthop. 2015;35(1):89–93.
10. Younis MH, Hanstein R, Javed K, et al. PETS versus tension-band plating: comparative study of outcomes for correcting limb length discrepancy. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2023;33(5):1523–1531.
11. Anderson M, Green WT, Messner MB. Growth and predictions of growth in the lower extremities. J Bone Joint Surg Am. 1963;45-A:1–14.
12. Moseley CF. A straight line graph for leg length discrepancies. Clin Orthop Relat Res. 1978;(136):33–40.
13. Paley D, Bhave A, Herzenberg JE, Bowen JR. Multiplier method for predicting limb-length discrepancy. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(10):1432–1446.