مبادئ القص العظمي وقواعدها

بنهاية هذا الفصل، يُتوقع أن يكون القارئ قادرًا على:

يُعد القص العظمي أحد أهم الأدوات الجراحية في علاج تشوهات الأطراف. وعلى الرغم من أن إجراء القطع العظمي بحد ذاته قد يكون بسيطًا من الناحية التقنية، فإن نجاح العملية يعتمد بدرجة أكبر على التخطيط الصحيح للتصحيح: أين يقع التشوه؟ ما مقدار التصحيح المطلوب؟ وأين يجب إجراء القص؟ وحول أي نقطة يجب أن يتم التصحيح؟ [1,2]

لهذا السبب، لا ينبغي النظر إلى القص العظمي باعتباره مجرد قطع للعظم وإعادة تثبيته في وضع جديد، بل باعتباره وسيلة لتحويل هندسي دقيق للتشوه إلى تصحيح جراحي.

قد يبدو تشوه الطرف واضحًا عند النظر إلى الأشعة، إلا أن المظهر الخارجي وحده لا يحدد بالضرورة مكان التشوه أو الطريقة المثلى لتصحيحه. فقد يكون الانحراف ناتجًا عن تشوه في عظم واحد أو أكثر، وقد يكون قريبًا من المفصل أو في جسم العظم، كما قد يترافق التشوه الزاوي مع دوران أو انزياح أو اختلاف في طول الطرف. [1,2,4]

قبل اختيار نوع القص العظمي، يجب فهم العلاقة بين موقع التشوه وموقع التصحيح. وهذه العلاقة هي الأساس الذي تُبنى عليه معظم مبادئ التخطيط للقص العظمي. [1,2]

في التشوه الزاوي البسيط، يمكن تصور العظم على أنه مكوّن من جزأين، لكل منهما محور خاص به: محور للجزء القريب ومحور للجزء البعيد. وعند مدّ هذين المحورين حتى يتقاطعا، فإن نقطة التقاطع تحدد مركز دوران الانحناء (Center of Rotation of Angulation — CORA). [1,2]

يعتمد تحديد CORA على الجزء الذي يتم تحليله وعلى نوع المحور المستخدم. ففي جسم عظم الفخذ والظنبوب يمكن استخدام المحور التشريحي (Anatomical Axis)، بينما يعتمد تحليل المحاذاة الكلية للطرف السفلي بصورة أساسية على المحور الميكانيكي (Mechanical Axis) وخطوط توجيه المفاصل (Joint Orientation Lines). [1,2,4]

بعد تحديد CORA، يظهر السؤال الجراحي الأهم: هل يجب أن يكون مستوى القص العظمي عند CORA؟ ليس بالضرورة.

وقد تتطابق هذه العناصر في بعض الحالات، بينما تكون منفصلة في حالات أخرى.

العلاقة بين CORA ومستوى القص العظمي هي التي تحدد ما إذا كان التصحيح سيؤدي إلى استعادة المحاذاة مباشرة، أو سيصاحبه انزياح (Translation) بين الجزأين العظميين. [1,2]

قد يبدو الانزياح بين الجزأين العظميين بعد القص وكأنه نتيجة غير مرغوبة، إلا أنه في بعض الحالات يكون جزءًا ضروريًا من التصحيح. فعندما يكون مستوى القص بعيدًا عن CORA مع بقاء ACA عند CORA، لا يكفي تدوير الجزأين، بل يجب إضافة مقدار من الانزياح عند مستوى القص حتى تتطابق المحاور بعد التصحيح. [1,2]

من الناحية الهندسية، قد يبدو إجراء القص عند CORA هو الخيار الأبسط، إلا أن التخطيط الجراحي لا يعتمد على الهندسة وحدها. فقد تقع CORA في موقع غير مناسب للقص، مثل منطقة قريبة جدًا من المفصل، أو في مستوى يصعب فيه الحصول على تثبيت مناسب. كما قد تؤثر جودة العظم، والأنسجة الرخوة، وصفائح النمو، والعمليات أو الندبات السابقة، وطريقة التثبيت على هذا الاختيار. [1,4]

بعد تحديد مكان التشوه ومقدار التصحيح ومستوى القص، تأتي الخطوة التالية: كيف سيُجرى التصحيح فعليًا؟ يمكن تحقيق مقدار مماثل من التصحيح الزاوي بأكثر من طريقة، إلا أن شكل القص يؤثر على طول العظم، والتلامس بين الأسطح العظمية، وموقع محور التصحيح. [1]

يُجرى القص مع المحافظة عادةً على نقطة ارتكاز عظمية (Hinge) في الجهة المقابلة، ثم تُفتح منطقة القص حتى الوصول إلى زاوية التصحيح المطلوبة. ينتج عن ذلك فراغ إسفيني الشكل في جهة الفتح، ولا تتطلب هذه الطريقة إزالة إسفين من العظم، ويكون تأثيرها باتجاه زيادة طول العظم. [1]

لا يحدث التصحيح بالكامل عن طريق الفتح أو الإغلاق، بل يجمع بين فتح إحدى الجهتين وإغلاق الجهة المقابلة، فيتوزع التغير على جانبي العظم ويكون تأثيره على الطول أقل من القص المفتوح أو المغلق الخالص. ويمكن تصوره على أنه حل وسط هندسي: جزء من التصحيح بالفتح والجزء الآخر بالإغلاق. [1]

تُزال قطعة عظمية إسفينية تعادل مقدار التصحيح المطلوب، ثم يُغلق الفراغ حتى تتقابل الأسطح العظمية. يحقق ذلك تلامسًا مباشرًا بين الأسطح، إلا أن إزالة الإسفين تؤدي إلى تأثير باتجاه قصر العظم. [1]

يأخذ مستوى القطع شكل قوس بدلًا من خط مستقيم، ويمكن بعد القص تدوير أحد الجزأين على طول هذا القوس مع المحافظة على مساحة تلامس عظمية واسعة، ودون تكوين فجوة إسفينية كبيرة أو إزالة إسفين عظمي. [1] وتكمن الفكرة الهندسية الأساسية في موقع مركز القبة؛ فعندما يتطابق مركز القبة مع CORA، يدور العظم حول مركز التشوه نفسه.

٣.٤.١ موقع مركز القبة: إذا كان مركز القبة بعيدًا عن CORA، فإن العظم سيدور حول مركز القبة بدلًا من مركز التشوه الحقيقي، وقد يؤدي ذلك إلى انزياح ثانوي بعد التصحيح. [1]

لا يوجد شكل واحد من القص العظمي مناسب لجميع التشوهات؛ فالاختيار يعتمد على موقع التشوه، ومقدار التصحيح، وتأثيره على طول العظم، وموقع القص الممكن جراحيًا، بالإضافة إلى جودة العظم والأنسجة الرخوة وطريقة التثبيت. [1,4]

بعد تحديد مكان القص وشكله ومقدار التصحيح المطلوب، يبقى قرار أساسي: هل يتم الوصول إلى التصحيح كاملًا أثناء العملية، أم يتم تحقيقه تدريجيًا بعد القص؟

يتم الوصول إلى المحاذاة المطلوبة أثناء العملية نفسها، ثم يُثبت العظم في الوضع الجديد. وتتميز هذه الطريقة بأن التصحيح يتحقق في إجراء واحد، إلا أن التغيير الفوري في المحاذاة يؤدي أيضًا إلى تغير فوري في طول ومسار الأنسجة الرخوة والأوعية الدموية. لذلك قد يكون التصحيح ممكنًا هندسيًا، بينما تكون قدرة الأنسجة المحيطة على تحمله هي العامل المحدد. [1,3]

يُجرى القص أولًا ثم يحدث التصحيح على مراحل صغيرة خلال الفترة التالية، ما يسمح بتغييرات تدريجية في الزاوية والانزياح والدوران والطول مع تكيف الأنسجة الرخوة. [1,3] وتبرز أهميته في التشوهات الكبيرة أو المعقدة، وعند الحاجة إلى التطويل، أو عندما يكون التصحيح الحاد الكامل غير مناسب، كما يسمح بتعديل التصحيح أثناء العلاج إذا أظهرت المتابعة أن المحاذاة لم تصل إلى الهدف.

لا توجد زاوية واحدة ثابتة تُستخدم في جميع الحالات للفصل بين التصحيح الحاد والتدريجي؛ ويعتمد القرار على:

بعد تحقيق التصحيح، يجب المحافظة عليه حتى حدوث الالتئام العظمي. لذلك فإن اختيار وسيلة التثبيت ليس قرارًا منفصلًا عن تخطيط القص، بل يجب التفكير فيه منذ بداية التخطيط. [1,4]

يُستخدم غالبًا عندما يكون التصحيح محددًا مسبقًا ويمكن تحقيقه أثناء العملية والمحافظة عليه بصورة مستقرة. وتسمح الصفائح بتثبيت مجموعة واسعة من أشكال القص، بينما يمكن للمسامير النخاعية توفير تثبيت مناسب في حالات مختارة. لكن وسيلة التثبيت قد تؤثر على مستوى القص نفسه، ولذلك يجب التخطيط للقص والتثبيت كوحدة واحدة. [1,4]

لا يقتصر دوره على المحافظة على التصحيح، بل يمكن أن يكون وسيلة لإجراء التصحيح نفسه. فالأنظمة الحلقية والسداسية تسمح بتصحيح تدريجي لمكونات متعددة من التشوه، كما يمكن استخدامها عندما يترافق التصحيح مع التطويل. [1,4]

تناولنا حتى الآن التشوه الزاوي البسيط كما لو كان في مستوى واحد وله CORA واحدة. إلا أن التشوهات السريرية قد تحتوي على أكثر من قمة، أو أكثر من مستوى، أو مكوّن دوراني، أو اختلاف في الطول. وكلما أصبح التشوه أكثر تعقيدًا، تزداد أهمية العودة إلى مكوناته الأساسية بدل محاولة تصحيحه ككتلة واحدة. [1,2]

التشوه أحادي القمة (Uniapical) يمكن تمثيل مكوّنه الأساسي بقمة واحدة وCORA واحدة، أما التشوه متعدد القمم (Multiapical) فيتغير فيه محور العظم في أكثر من موضع وقد توجد أكثر من CORA. [1] وفي التشوه متعدد القمم قد يؤدي استخدام قص واحد إلى تصحيح المحور العام، لكنه قد يترك شكلًا غير طبيعي للعظم أو انزياحًا كبيرًا.

هو التشوه الذي يحتوي على مكونات في أكثر من مستوى تشريحي؛ فقد يظهر في الصورة الأمامية انحراف في المستوى الإكليلي، بينما تكشف الصورة الجانبية عن مكوّن إضافي في المستوى السهمي، وقد يوجد أيضًا مكوّن دوراني في المستوى المحوري. [1,2] لذلك يجب تحليل كل مكوّن في المستوى المناسب له ثم بناء الخطة بحيث تعالج التشوه الحقيقي ثلاثي الأبعاد.

هو دوران غير طبيعي لأحد أجزاء العظم حول محوره الطولي، ولا يمكن تحديده بصورة كاملة باستخدام CORA على صورة أمامية أو جانبية فقط. وقد يترافق الدوران مع التشوه الزاوي، ولذلك يجب تقييمه بصورة مستقلة وتحديد ما إذا كان يمكن تصحيحه عند مستوى القص نفسه المستخدم للتصحيح الزاوي. [1]

بعد فهم المبادئ السابقة، يمكن تحويل تحليل التشوه إلى خطة جراحية من خلال تسلسل واضح. [1,2,4]

1. ما هو التشوه؟ زاوي، دوراني، انزياحي، اختلاف طول، أم أكثر من مكوّن؟
2. أين يقع التشوه؟ حلل المحاور وحدد مصدره.
3. ما الهدف النهائي للتصحيح؟
4. أين تقع CORA؟
5. أين يمكن إجراء القص بأمان؟
6. أين يجب أن يكون ACA؟
7. ما نوع القص الأنسب؟
8. هل التصحيح حاد أم تدريجي؟
9. كيف سيتم تثبيت العظم؟
10. هل المحاذاة النهائية تحقق الهدف؟

القص العظمي ليس مجرد عملية قطع للعظم وإعادة تثبيته، بل هو تنفيذ جراحي لخطة تصحيح تم تحديدها مسبقًا. وتبدأ هذه الخطة بفهم التشوه وتحديد الهدف النهائي، ثم تحديد CORA واختيار مستوى القص ومحور التصحيح، يلي ذلك اختيار شكل القص وطريقة التصحيح ووسيلة التثبيت.

وتظل العلاقة بين CORA وACA ومستوى القص من أهم المبادئ التي تساعد على فهم النتيجة المتوقعة من أي تصحيح زاوي؛ فموقع القص وحده لا يحدد النتيجة، كما أن تصحيح مقدار الزاوية وحده لا يضمن استعادة المحاذاة الصحيحة. [1,2]

ومع زيادة تعقيد التشوه، تبقى المبادئ نفسها هي نقطة البداية: تفكيك التشوه إلى مكوناته، وفهم هندسته، ثم اختيار أبسط خطة تستطيع استعادة المحاذاة المطلوبة بأمان.

1. Paley D. Principles of Deformity Correction. 1st ed. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 2002. With editorial assistance from John E. Herzenberg. doi:10.1007/978-3-642-59373-4
2. Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am. 1994;25(3):425-465.
3. McCarthy JJ, Mark AK, Davidson RS. Treatment of angular deformities of the tibia in children: acute versus gradual correction. J Surg Orthop Adv. 2007;16(3):118-122.
4. Nichols LRB, Tucker NJ, Fragomen AT, Podeszwa DA, Liu RW. Lower Limb Deformity Correction: Analysis and Preoperative Planning. Instr Course Lect. 2022;71:251-270.