الفصل ٨ — تشوهات عظمة الفخذ

القسم ١

المقدمة

Introduction

تشكل تشوهات عظم الفخذ أحد أكثر أسباب اضطراب محاذاة الطرف السفلي تعقيدًا في جراحة العظام، إذ تؤثر بصورة مباشرة في ميكانيكية الورك والركبة والكاحل، وقد تؤدي إلى اضطراب المشية، واختلال توزيع الأحمال، وتسارع حدوث التنكس المفصلي إذا لم تُشخّص وتُعالج بالشكل المناسب. ويعتمد نجاح العلاج على فهم العلاقة بين التشريح الطبيعي والمحاور الميكانيكية والتشريحية، إضافة إلى القدرة على تحليل التشوه في مستوياته المختلفة وتحديد موضعه بدقة قبل التخطيط للتدخل الجراحي.

وقد أحدثت مبادئ Paley في تحليل التشوهات، ومركز دوران الانحناء (CORA)، والتطورات الحديثة في التصوير ثلاثي الأبعاد والتخطيط الرقمي، تحولاً جذرياً في دقة تصحيح التشوهات وتقليل المضاعفات، مما جعل التخطيط الجراحي المسبق جزءاً لا يتجزأ من نجاح العلاج.

يتناول هذا الفصل بالتفصيل: التشريح الطبيعي لعظمة الفخذ، والمصطلحات المعيارية المستخدمة في تحليل التشوهات، والتصنيفات السريرية والشعاعية، ومناهج التقييم الشامل، وأسس التخطيط الجراحي وفق مبدأ "مركز دوران الانحناء"، وأبرز التقنيات الجراحية المتاحة مع مناقشة مضاعفاتها.

القسم ٢

التشريح الطبيعي لعظمة الفخذ

Normal Anatomy

٢-١. القيم الطبيعية للزوايا الشعاعية

تتميز عظمة الفخذ ببنية هندسية معقدة يمكن توصيفها من خلال مجموعة من الزوايا المرجعية الأساسية:

الزاوية	Abbreviation	القيمة الطبيعية
زاوية الفخذ السفلى الوحشية الميكانيكية	mLDFA	85–90° (متوسط 87°)
زاوية الظنبوب العليا الأنسية	MPTA	85–90° (متوسط 87°)
زاوية الفخذ العليا الوحشية الميكانيكية	mLPFA	85–90°
زاوية محور عنق الفخذ والجذع	NSA — Neck Shaft Angle	125–135°
انفتال الفخذ الأمامي	Femoral Anteversion	10–15° عند البالغين
اختلاف طول الأطراف الطبيعي	LLD	أقل من 10–15 مم

Standard Measurements: Frontal Plane — الزوايا المرجعية للفخذ والظنبوب — شكل ١: القياسات المعيارية في المستوى الأمامي — خطوط المحور الميكانيكي والتشريحي وقيم mLPFA وaMPFA وNSA وmLDFA وaLDFA وMAD وJLCA وmMPTA وaMPTA وmLDTA وaLDTA.

٢-٢. أعلى الفخذ (Proximal Femur)

يتألف الفخذ القريب من الرأس، والعنق، والمدور الكبير، والمدور الصغير. وتُعد زاوية محور عنق الفخذ والجذع (NSA) من أهم الزوايا التشريحية؛ إذ يؤدي ازديادها إلى روح الفخذ (Coxa Valga)، وهي حالة تُشاهد شائعًا في الشلل الدماغي وخلع الورك التطوري، بينما يؤدي انخفاضها إلى فحج الفخذ (Coxa Vara)، والذي يُشاهد في الكساح ودستروفيا العضلات. كما يلعب انفتال الفخذ الأمامي دورًا محوريًا في تحديد وضعية القدم ونمط المشية.

٢-٣. جسم الفخذ (Femoral Diaphysis)

يمتد جسم الفخذ من الحافة أسفل المدور الصغير إلى الكُرْدُوس البعيد. يحمل محوراً تشريحياً يُشكل زاوية محددة مع المحور الميكانيكي. أي انحراف عن هذا المحور — سواء في الاتجاه الوحشي (Valgus) أو الإنسي (Varus) أو الأمامي (Procurvatum) أو الخلفي (Recurvatum) — يُعد تشوهاً يستوجب التقييم والتصحيح.

٢-٤. أسفل الفخذ (Distal Femur)

تُحدّد محاذاة أسفل الفخذ من خلال زاوية الفخذ السفلى الوحشية الميكانيكية (mLDFA) وزاوية الفخذ السفلى الوحشية التشريحية (aLDFA). ويُعد أسفل الفخذ أكثر المواقع شيوعًا لحدوث الانحراف الوحشي (Valgus)، خاصةً لدى المراهقين، ولا سيما في حالات الانحراف الوحشي لأسفل الفخذ (Distal Femoral Valgus). وتتراوح القيمة الطبيعية لـ mLDFA بين 85° و90°.

القسم ٣

المصطلحات والتعاريف الأساسية

Terminology

٣-١. المحاور والخطوط المرجعية

يستند تحليل تشوهات الفخذ إلى جملة من المحاور والخطوط المرجعية المعيارية:

• المحور الميكانيكي للطرف (Mechanical Axis of the Lower Limb): الخط الواصل من مركز رأس الفخذ إلى مركز مفصل الكاحل.
• المحور الميكانيكي للفخذ (Femoral Mechanical Axis): من مركز رأس الفخذ إلى مركز الركبة.
• المحور التشريحي للفخذ (Femoral Anatomical Axis): محور جسم عظمة الفخذ.
• الزاوية الميكانيكية التشريحية (MAA): متوسطها 6° في الفخذ الطبيعي.
• خط توجيه المفصل (Joint Orientation Line): الخط المرسوم عبر السطح المفصلي السفلي لعظمة الفخذ.

Normal Alignment of the Lower Limb — شكل ٢: المحاذاة الطبيعية للطرف السفلي — مرجع تشريحي.

٣-٢. مصطلحات توصيف التشوه

تُوصَّف تشوهات عظمة الفخذ وفق ثلاثة مستويات تشريحية، ويقابل كل مستوى نوعان من التشوهات المتعاكسة:

المصطلح الإنجليزي	تشوه سالب	تشوه موجب	المستوى
Coronal	الانحراف الإنسي	الانحراف الوحشي	إكليلي (الأمامي)
Sagittal	الانثناء الخلفي (فرط المد)	الانثناء الأمامي	سهمي (الجانبي)
Axial / Rotational	تشوه الدوران الخارجي	تشوه الدوران الداخلي	محوري

Lower limb deformities chart — شكل ٣: مخطط تشوهات الطرف السفلي — التشوهات الزاوية (السهمية: recurvatum, procurvatum؛ الإكليلية: varus, valgus)، وLLD، والانزياح، والتشوهات الالتوائية (ظنبوبية داخلية/خارجية، فخذية anteversion/retroversion) مع التوضيحات التشريحية والتعاريف.

٣-٣. نقطة التصحيح ومركز دوران الانحناء (CORA)

يُعد مفهوم مركز دوران الانحناء (CORA – Center of Rotation of Angulation) حجر الأساس في تخطيط العمليات الجراحية لتصحيح التشوهات. يُعرَّف CORA بأنه نقطة تقاطع المحورين التشريحيين لجزئي العظمة في موضع التشوه. ولتحقيق تصحيح مثالي دون حدوث الانزياح الجانبي (Translation)، ينبغي إجراء القطع العظمي (Osteotomy) عبر مركز دوران الانحناء نفسه. أما إذا أُجري القطع العظمي بعيدًا عن CORA، فإن ذلك يؤدي إلى حدوث الانزياح الجانبي، ما لم يُخطط له ويُصحح أثناء العملية.

Anatomical Axes and CORA diagram — شكل ٤: المحاور التشريحية ومركز دوران الانحناء (CORA).

القسم ٤

تصنيف تشوهات عظمة الفخذ

Classification

٤-١. حسب التوقيت والمنشأ

• تشوهات خلقية (Congenital).
• تشوهات نمائية (Developmental).
• تشوهات ما بعد الإصابة (Post-traumatic).
• تشوهات استقلابية (Metabolic).
• تشوهات عصبية عضلية (Neuromuscular).

٤-٢. حسب المسبب (تفصيلاً)

٤-٢-١. خلقية ونمائية

• مرض بلاونت (Blount): قد يترافق مع انحرافات فخذية تعويضية.
• خلع الورك التطوري (DDH): قد يسبب Coxa Valga وزيادة الانفتال الأمامي.
• انزلاق مشاشة رأس الفخذ (SCFE): يسبب تشوه الدوران الخارجي، وقد يترافق مع Varus/Valgus.
• الانحراف الوحشي الفيزيولوجي للركبة: بين 3–7 سنوات.

٤-٢-٢. ما بعد الإصابة

• توقف نمو المشاشة (Physeal Arrest): تشوه زاوي، قِصَر، أو كليهما.
• سوء الالتحام بعد كسور جسم الفخذ: تشوهات زاوية/دورانية/طولية.
• كسور عنق الفخذ غير المعالجة: قد تؤدي إلى Coxa Vara أو عدم التحام أو قصر الطرف.

٤-٢-٣. استقلابية

• الكساح الناتج عن نقص فيتامين D: انحراف إنسي في الفخذ والظنبوب.
• الكساح الوراثي ناقص الفوسفات (XLH): من أكثر أسباب الانحراف الإنسي متعدد المستويات.
• داء باجيت: انحراف وحشي وتشوهات انحنائية للفخذ.

٤-٢-٤. عصبية عضلية

• الشلل الدماغي: انحراف وحشي سفلي، زيادة انفتال، Coxa Valga.
• شلل الأطفال (Poliomyelitis): تشوهات متنوعة تبعًا للعضلات المصابة.
• تكوّن العظم الناقص (OI): تشوهات انحنائية متعددة في جسم الفخذ.

٤-٣. حسب المستوى

• أحادي المستوى: يقتصر على مستوى تشريحي واحد (مثل الانحراف الوحشي لأسفل الفخذ).
• ثنائي المستوى: مستويين أو موضعين مختلفين (مثل انحراف إنسي علوي مع وحشي سفلي تعويضي).
• متعدد المستويات: أكثر من مستوى أو موضع تشريحي — شائع في الكساح وOI.

Monoplanar, Biplanar, Multiplanar deformities — شكل ٥: مخططات التشوهات أحادية المستوى وثنائية المستوى ومتعددة المستويات.

القسم ٥

التقييم السريري

Clinical Assessment

٥-١. القصة المرضية

يُبدأ التقييم السريري بجمع معلومات تفصيلية تشمل:

• توقيت ظهور التشوه: خلقي، أو مكتسب، أو تدريجي.
• سرعة تطور التشوه: ثابتة أم متسارعة.
• الأعراض الوظيفية: الألم، والعرج، وسرعة التعب، وتحدد مسافة المشي.
• التاريخ العائلي: مهم في حالات الكساح الموروث وتكون العظم الناقص أو الزجاجي.
• التاريخ المرضي السابق: مثل الكسور، أو العمليات الجراحية، أو التعرض للإشعاع.

٥-٢-١. مراقبة الوضعية والمشي

• مراقبة المشية من الأمام والخلف والجانب لتقييم محور الطرف السفلي، ووضعية القدم، ونمط الوطء.
• تقييم وضعية الوقوف والجلوس للكشف عن إمالة الحوض أو الجنف التعويضي.
• اختبارات الدوران والمريض على بطنه:
- - اختبار مدى دوران الورك: للكشف عن زيادة/نقص انفتال الفخذ الأمامي.
- - اختبار التواء الظنبوب: بقياس زاوية محور القدم بالنسبة لمحور الفخذ.

٥-٢-٢. قياسات الفحص السريري

• الزاوية الفخذية-الظنبوبية: قياس زاوية تقاطع المحورين.
• اختبار كريغ (Craig Test / TPAT): لتحديد درجة انفتال الفخذ الأمامي.
• اختبار توماس (Thomas Test): قياس تقلص ثني الورك.
• مدى حركة الورك: الانبساط والانثناء والدوران الداخلي والخارجي.
• اختبار أوبر (Ober Test): لتقييم شد الحزمة الحرقفية الظنبوبية.
• قياس طول الطرف السريري: من الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية إلى الكعب الإنسي.
• قياس مدى حركة المفاصل، ومدى محدودية الحركة وطبيعتها.

٥-٢-٣. الفحص العصبي الوعائي وفحص الجلد

• فحص النبضات الشريانية الطرفية وتقييم التروية الدموية.
• فحص الجلد لتقييم سلامته، وترويته، ووجود الندبات، أو التشوهات، أو الجروح السابقة.
• تقييم الحالة العصبية: فحص الإحساس والقوة العضلية، خاصةً عند الاشتباه بإصابة سابقة.

القسم ٦

التقييم الشعاعي

Radiographic Assessment

٦-١. الأشعة السينية البانورامية للطرف السفلي

تُعد الأشعة البانورامية للطرف السفلي في وضع الوقوف (Full-Length Standing Radiograph) الركيزة الأساسية لتقييم تشوهات الفخذ، ولضمان دقة القياسات يجب استيفاء ما يلي:

• وقوف المريض على كلا الطرفين بالتساوي مع امتداد الركبتين واستقامتها.
• تناظر الحوض (بقياس مسافة الحوض من الخط المتوسط).
• توجيه الساقين إلى الأمام في الوضع الطبيعي مع توجّه الرضفتين للأمام.
• شمول الصورة كامل الطرف السفلي من الحوض حتى أسفل الكاحل.

Panoramic standing radiograph — شكل ٧: صورة أشعة بانورامية للطرفين السفليين في وضع الوقوف.

٦-٢-١. خط المحور الميكانيكي

يُرسم خط المحور الميكانيكي من مركز رأس الفخذ (مركز مفصل الورك) إلى مركز مفصل الكاحل.
الطبيعي: يمر عبر نقطة 62% من العرض الإنسي الوحشي لسطح الظنبوب، أو بالقرب منها (نقطة فوجيساوا — Fujisawa Point). ويُشير أي انحراف إنسي أو وحشي إلى وجود تشوه في المحور.

Knee X-ray showing Fujisawa point — شكل ٨: صورة أشعة لمفصل الركبة تُبيّن نقطة فوجيساوا، وخط القص العظمي، وزاوية التصحيح.

٦-٢-٢. قياسات الزوايا الشعاعية

القياس	القيمة الطبيعية	التفسير
mLDFA — زاوية الفخذ السفلية الوحشية الميكانيكية	85–90° (متوسط 87°)	ارتفاع الزاوية يدل على انحراف إنسي، وانخفاضها يدل على انحراف وحشي.
aLDFA — زاوية الفخذ السفلية الوحشية التشريحية	79–83°	تُستخدم مع mLDFA لتحديد موضع التشوه.
MPTA — زاوية الظنبوب العلوية الإنسية	85–90° (متوسط 87°)	ارتفاع الزاوية يدل على انحراف وحشي، وانخفاضها يدل على انحراف إنسي.
mLPFA — زاوية الفخذ العلوية الوحشية الميكانيكية	85–90°	تُستخدم لتقييم الجزء العلوي من الفخذ.
NSA — زاوية عنق الفخذ والجذع	125–135°	لتشخيص اضطرابات الفخذ القريب في المستوى الإكليلي.
JLCA — زاوية تقارب خط المفصل	0–2°	تُقيّم انحراف خط المفصل عن المستوى الأفقي.

Standard Measurements: Frontal Plane — شكل ٩: القياسات المعيارية في المستوى الأمامي — عرض إضافي.

٦-٣. التقنيات الشعاعية المتقدمة

٦-٣-١. جهاز EOS (ثنائي/ثلاثي الأبعاد)

يُتيح نظام EOS الحصول على صور مزدوجة (أمامية وجانبية) في وقت واحد بجرعة إشعاعية منخفضة جداً، وتُستخدم لإعادة بناء نموذج ثلاثي الأبعاد لعظم الفخذ وتحديد المحاور بدقة في المستويات الثلاثة.

• تشوهات معقدة المستويات.
• تقييم الالتواء الفخذي ثلاثي الأبعاد.
• التخطيط الجراحي ما قبل العملية.

٦-٣-٢. CT Rotational Profile

يُعد المعيار الذهبي لقياس الالتواء الأمامي للفخذ والرجعي للظنبوب. يقيس:

• زاوية الانفتال الأمامي الفخذي (Femoral Anteversion): 10–20° عند البالغين.
• زاوية الانفتال الظنبوبية (Tibial Torsion): خارجية 20–30°.
• مجموع الالتواء (Thigh Foot Angle / Malleolar-Trochanteric Angle).

٦-٣-٣. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)

• الاشتباه بنخر لا وعائي لرأس الفخذ.
• انزلاق مشاشة رأس الفخذ (SCFE) وتقييم درجة الانزلاق.
• الآفات الورمية التي قد تُسبب تشوهاً.
• تقييم الغضروف المفصلي قبيل العمليات التصحيحية.

القسم ٧

التشوهات في المستوى الإكليلي

Coronal Plane Deformities

٧-١. الانحراف الإنسي للفخذ (Femoral Varus)

٧-١-١. التعريف والمسببات

يُعرَّف الانحراف الإنسي للفخذ بارتفاع زاوية mLDFA إلى أكثر من 90° في الفخذ البعيد، أو بانخفاض زاوية NSA إلى أقل من 120° في الفخذ القريب.

تشمل أسبابه:

• الكساح (الغذائي أو الفوسفاتي) — الأكثر شيوعًا لدى الأطفال.
• التزوية الإنسية (Coxa Vara) الخلقية: انخفاض NSA منذ الولادة، مع مشية لافعة وصعوبة اتزان.
• سوء التئام الكسور.
• التوقف الجزئي لنمو الصفيحة المشاشية (Physeal Arrest).

٧-١-٢. المظاهر السريرية

• مشية لافعة (Trendelenburg Gait) في Coxa Vara.
• قِصَر طول الطرف المصاب.
• تحديد في حركة الاستقرار والاستواء.
• ألم في الركبة والورك نتيجة الحمل الزائد على المقصورة الإنسية.

٧-١-٣. التدخل الجراحي

يُشار إلى التصحيح الجراحي حين:

• ارتفاع mLDFA إلى أكثر من 92° أو انخفاض NSA إلى أقل من 110°.
• تطور التشوه تدريجيًا أو وجود فرق في طول الطرف يزيد على 2 سم.
• ألم وظيفي مزمن.

تشمل الخيارات الجراحية:

• القص العظمي للفخذ بالإغلاق الإسفيني الوحشي (Lateral Closing Wedge Osteotomy).
• القص العظمي للفخذ بالفتح الإسفيني الإنسي (Medial Opening Wedge Osteotomy).
• التثبيت الداخلي باستخدام صفيحة ذات قفل زاوي، أو التثبيت الخارجي باستخدام Ilizarov أو Taylor Spatial Frame.

Femoral Varus radiographic angles — شكل ١٠: رسم توضيحي يُظهر زوايا الحوض والفخذ في الانحراف الإنسي: mLPFA=87°, mLDFA=96°, JLCA=0°, MPTA=74°, LDTA=89°.

٧-٢. الانحراف الوحشي للفخذ (Femoral Valgus)

٧-٢-١. الانحراف الوحشي للفخذ البعيد (DFV)

يظهر غالبًا لدى المراهقين بعد كسور المشاش والكردوس السفلي للفخذ المصحوبة بتوقف جزئي في نمو الجانب الإنسي للصفيحة المشاشية، كما قد يُشاهد في مرضى الشلل الدماغي. شعاعيًا تكون mLDFA أقل من 84° مع انحراف خط المفصل إنسيًا. ويُعالج بالقص العظمي فوق اللقمي للفخذ بالإغلاق الإسفيني الوحشي (Lateral Closing Wedge Supracondylar Osteotomy) — الأكثر شيوعًا.

٧-٢-٢. التزوية الوحشية (Coxa Valga)

تُعرَّف بارتفاع NSA إلى أكثر من 140°، وتكون شائعة في الشلل الدماغي، وخلع الورك التطوري، وضمور العضلات، وقد تؤدي إلى خلع الورك تدريجيًا. ويكون علاجها بالقص التفريقي للفخذ القريب مع التصحيح نحو الانحراف الإنسي وقص إزالة الالتواء (Varus Derotational Osteotomy — VDRO).

Coxa vara / normal / Coxa valga — شكل ١١: مخطط زوايا عنق الفخذ: Coxa vara أقل من 120°، الطبيعي بين 125–130°، وCoxa valga أكثر من 135°.

القسم ٨

التشوهات في المستوى السهمي

Sagittal Plane Deformities

٨-١. الانثناء الأمامي للفخذ (Anterior Bowing / Procurvatum)

يُعد من أكثر التشوهات السهمية شيوعًا في الفخذ، ويتظاهر بانحناء جسم عظم الفخذ نحو الأمام.

تشمل أسبابه:

• تكوُّن العظم الناقص (العظم الزجاجي) (Osteogenesis Imperfecta — OI): السبب الأكثر شيوعًا، يُسبب انحناءات متعددة ومتراكبة.
• سوء التئام كسور جسم الفخذ المستعرضة.
• مرض باجيت.
• خلل التنسج الليفي العظمي (Fibrous Dysplasia) — ومن مظاهره الكلاسيكية تشوه عصا الراعي (Shepherd's Crook).

يُقيَّم بالتصوير الشعاعي الجانبي للفخذ، ويكون العلاج الجراحي بالقص العظمي السهمي مع التثبيت النخاعي الداخلي (Intramedullary Rod)، ولا سيما في OI حيث تُستخدم المسامير النخاعية المتمددة (Telescoping Rods).

Femoral and tibial sagittal deformities A–F — شكل ١٢: مخططات A–F تُبيّن تشوهات الفخذ والظنبوب مع قياسات PDFA وPPTA وflexion/hyperextension في مفصل الركبة.

٨-٢. الانثناء الخلفي (Posterior Bowing / Recurvatum)

يُعد أقل شيوعًا من الانحناء الأمامي، وقد يحدث بعد إصابات الصفيحة المشاشية القريبة أو كسور جسم الفخذ التي تلتئم في وضعية فرط التمديد. ويكون العلاج بقص الفتح الإسفيني الخلفي (Posterior Opening Wedge Osteotomy).

Radiograph of the right lower limb showing recurvatum deformity — شكل ١٣: Fig. 2 — صورة أشعة للطرف السفلي الأيمن تُبيّن تشوه فرط التمديد (Recurvatum).

القسم ٩

التشوهات الدورانية

Rotational Deformities

٩-١. زيادة الانفتال الأمامي (Increased Femoral Anteversion)

تُعرَّف بزيادة الانفتال الأمامي للفخذ إلى أكثر من 20–25° لدى الأطفال فوق سن 8 سنوات، أو أكثر من 15° لدى البالغين. تتمثل الشكوى الرئيسة في المشي بالأصابع إلى الداخل (In-Toeing) مع تكرار السقوط وصعوبة الجري. سريرياً يُلاحظ دوران داخلي طبيعي أو مفرط للورك مع محدودية في الدوران الخارجي.

يُوصى بالتدخل الجراحي عند تجاوز الانفتال 25° مع إعاقة وظيفية بعد سن 10 سنوات، ويكون العلاج بقص إزالة الالتواء للفخذ القريب أو البعيد أو للظنبوب بحسب موضع التشوه. وغالباً ما يُجرى بالتزامن مع VDRO لدى مرضى الشلل الدماغي.

In-toeing — شكل ١٤: المشي بالأصابع إلى الداخل (In-Toeing) الناتج عن زيادة الانفتال الأمامي.

٩-٢. الالتواء الخارجي الزائد (Excessive External Torsion)

يُعد أقل شيوعاً، ويؤدي إلى المشي بالأصابع إلى الخارج (Out-Toeing). وقد يحدث عقب انزلاق مشاشة رأس الفخذ (SCFE) أو يكون تعويضياً في حالات الكساح. ويكون العلاج بقص الالتواء الداخلي.

Rotational Deformities: Normal, Internal, External femoral torsion — شكل ١٥: رسم توضيحي لتشوهات الالتواء الدوراني: الطبيعي، وanteversion الداخلي، وretroversion الخارجي.

القسم ١٠

اختلاف طول الطرفين السفليين

Limb Length Discrepancy (LLD)

١٠-١. التعريف والأسباب

يُعرَّف اختلاف طول الطرفين السفليين (LLD) بوجود فرق في طول الطرفين. وتُصنَّف أسبابه إلى:

• عوامل تُبطئ النمو: توقف نمو الصفيحة المشاشية، والإشعاع، والإنتان العظمي، والرضوض.
• عوامل تُسرع النمو: التهاب العظم والمفصل، والتشوهات الشريانية الوريدية (AVM)، ومتلازمة Klippel-Trénaunay.
• حالات خَلقية: نقص التنسج البؤري للفخذ القريب (PFFD)، ونقص تنسج الفخذ، والكساح.

Growth axes illustration — شكل ١٦: رسم توضيحي للهيكل العظمي يُبيّن محاور الانحناء والنمو.

١٠-٢. القياسات والتنبؤ

للتنبؤ بمقدار الفرق المتوقع عند اكتمال النمو تُستخدم الطرق التالية:

• رسم Moseley: لتحديد نمط النمو وتوقيت التدخل الجراحي الأمثل.
• طريقة Multiplier (Paley): تعتمد على العمر العظمي ومعدلات نمو الفخذ والظنبوب.
• قاعدة Menelaus: تُقدّر نحو 3/8 بوصة سنويًا من نمو الفخذ، و1/4 بوصة سنويًا من نمو الظنبوب.

١٠-٣. خيارات العلاج

الفارق المتوقع	الخيار العلاجي	ملاحظات
< 2 سم	رفع الكعب أو مراقبة	لا يلزم التدخل الجراحي في معظم الحالات.
2–5 سم	إيقاف نمو الطرف الأطول (Epiphysiodesis)	يعتمد نجاح العلاج على دقة توقيت التدخل (Moseley / Multiplier).
5–15 سم	التقطير العظمي (Distraction Osteogenesis)	باستخدام أجهزة Ilizarov أو LON أو STRYDE أو PRECICE.
> 15 سم	التطويل على مراحل متعددة أو البتر مع تركيب طرف اصطناعي	نادر الحدوث.

القسم ١١

تخطيط التصحيح الجراحي

Surgical Correction Planning

١١-١. مبدأ مركز دوران الانحناء (CORA)

طوّر Paley وHerzenberg مبدأ مركز دوران الانحناء (CORA) بوصفه أساسًا عالميًا لتحليل التشوهات وتخطيط تصحيحها. ويعتمد هذا المبدأ على:

• رسم المحورين الشعاعيين لجزئي العظم.
• تحديد نقطة تقاطعهما (CORA) التي تمثل مركز التشوه.
• رسم قوس الانحراف (Angulation Arc) انطلاقًا من CORA.
• اختيار موضع القص؛ إما عند CORA مباشرةً (تصحيح دون إزاحة)، أو بعيدًا عنها (تصحيح مع إزاحة مصاحبة).

Femur CORA diagram — شكل ١٧: رسم توضيحي لعظمة الفخذ مع تحديد المحور الميكانيكي للقطعة القريبة والمحور الميكانيكي للقطعة البعيدة ونقطة CORA وزاوية mLDFA = 87°.

١١-٢-١. قص الإغلاق الإسفيني

(Closing Wedge Osteotomy) — يُزال وتد عظمي من الجانب الأقصر لتحقيق التصحيح بالضغط.

من مزاياه:

• تثبيت أسرع وأكثر استقراراً.
• تقصير الطرف بمقدار بسيط — مفيد في حالات الإطالة التعويضية.
• انخفاض الخطورة الوعائية في معظم المواضع.

١١-٢-٢. قص الفتح الإسفيني

(Opening Wedge Osteotomy) — يُفتح العظم من الجانب الأطول دون إزالة جزء عظمي.

من مزاياه:

• عدم حدوث تقصير في الطرف.
• إمكانية ضبط الزاوية بدقة.
• الحاجة إلى رقعة عظمية أو بديل عظمي لملء الفجوة.

١١-٢-٣. قص القبة (Dome Osteotomy)

يُستخدم عندما يكون CORA بعيدًا عن الموضع الجراحي الآمن. ويُتيح تصحيحًا متعدد المستويات دون إزاحة أو تغيير في طول الطرف، ويشيع استخدامه في الفخذ القريب والظنبوب القريب.

Opening-wedge (A, B) and Closing-wedge (C, D, E) osteotomies — شكل ١٨: القص الإسفيني بالفتح (A، B) والقص الإسفيني بالإغلاق (C، D، E).

Upper tibial dome osteotomy technique — شكل ١٩: التقنية الجراحية لقص القبة العلوي — من اليسار: مواضع القطع، الدبابيس للتحقق من المحاذاة، شكل القص (الفصل مبالغ فيه)، والإزاحة النهائية.

١١-٣. تخطيط التصحيح متعدد المستويات

عندما يشمل التشوه مستويين أو أكثر (مثل: انحراف إنسي للفخذ القريب مع انحراف وحشي للفخذ البعيد)، يُحلَّل كل مستوى على حدة، ثم تُحدَّد الأولوية الجراحية وفقًا لما يلي:

• مدى مساهمة كل تشوه في انحراف المحور الميكانيكي.
• إمكانية إجراء التصحيح في عملية واحدة أو على مرحلتين.
• حجم التشوه الكلي؛ فإذا كان مقدار التشوه في كل مستوى ≤ 20° أمكن تصحيحهما معًا.

١١-٤. التخطيط الرقمي وبرامج الحاسوب

• TraumaCAD وmediCAD: للتخطيط الشعاعي ثنائي الأبعاد وتحديد مواضع التثبيت.
• Taylor Spatial Frame (TSF) Software: لتحديد إعدادات الإطار الخارجي ثلاثي الأبعاد.
• OrthoView وMediView: لمحاكاة عمليات التصحيح.
• نماذج الطباعة ثلاثية الأبعاد: لتخطيط الحالات المعقدة.

القسم ١٢

التقنيات الجراحية

Surgical Techniques

١٢-١. القطع العظمي للفخذ البعيد فوق اللقمتين

يُعد من أكثر الإجراءات التصحيحية استخدامًا لعلاج الانحراف الوحشي الناتج عن تشوه الفخذ البعيد. تتمثل الخطوات الجراحية فيما يلي:

• إجراء شق جراحي على الجانب الأنسي فوق اللقمة الوحشية لعظم الفخذ.
• رفع العضلة واسعة الجانب عن العظم مع المحافظة على سلامة المحفظة المفصلية.
• تحديد مستوى القطع باستخدام دبابيس إرشادية تحت توجيه التنظير التألقي.
• إجراء قص الإغلاق الإسفيني من الجانب الأنسي أو قص الفتح الإسفيني من الجانب الوحشي وفقًا للتخطيط والتصحيح المطلوب.
• تثبيت موضع القطع باستخدام الصفيحة القافلة (ذات القفل الزاوي) المناسبة.
• التأكد من استعادة المحور الميكانيكي تحت التنظير التألقي باستخدام سلك أو قضيب محاذاة من مركز رأس الفخذ إلى مركز الكاحل قبل إتمام التثبيت.

Supracondylar femoral osteotomy diagram — شكل ٢٠: رسم توضيحي لعملية القطع العظمي فوق اللقمتين للفخذ.

١٢-٢. القص التفريقي للفخذ القريب مع إزالة الالتواء (VDRO)

يُجرى لتصحيح Coxa Valga مع أو بدون انزياح مفصل الورك، ويشمل ما يلي:

• الوصول الجراحي عبر المدخل الوحشي أو الأمامي الوحشي.
• إجراء القطع أسفل المدور الصغير مباشرة.
• تصحيح الانحراف الأنسي للوصول إلى زاوية عنق-جسم الفخذ بمقدار 110–120°، مع قص إزالة الالتواء لتصحيح زيادة الانفتال الأمامي عند الحاجة.
• التثبيت الداخلي باستخدام صفيحة ذات قفل زاوي مخصصة لعظم الفخذ القريب لدى الأطفال.

Pelvis and femur before and after VDRO — شكل ٢١: مخطط الحوض والفخذ قبل وبعد VDRO — على اليسار (Before): الفخذ مستقيم ويبدأ الخلع، وعلى اليمين (After): الفخذ بعد التصحيح ودفعه داخل الحُق.

١٢-٣. التقطير العظمي (Distraction Osteogenesis)

يرتكز على مبدأ إجراء القطع مع المحافظة على السمحاق والتروية الدموية، يتبعه التباعد التدريجي بمعدل 0.25 مم أربع مرات يومياً (بمجموع 1 مم/اليوم) لتحفيز تكوّن العظم المتجدد. تتضمن المراحل:

• فترة الكمون: 5–7 أيام بعد الجراحة.
• مرحلة التباعد: بمعدل 1 مم/اليوم حتى الوصول إلى الطول المطلوب.
• مرحلة التصلّب (التماسك العظمي): تستمر عادةً مدة تقارب فترة التباعد.
• إزالة جهاز التثبيت، تليها مرحلة إعادة التأهيل.

تشمل الأجهزة المستخدمة: المثبت الحلقي، والإطار السداسي، وتقنية الجمع بين المثبت الخارجي والمسمار النخاعي، ونظام المسمار النخاعي المغناطيسي الداخلي.

PRECICE and external fixators — شكل ٢٢أ: جهاز PRECICE الداخلي بجانب إطارَي تثبيت خارجي حلقي.

Distraction osteogenesis equipment — شكل ٢٢ب: أدوات التقطير العظمي — عرض إضافي.

١٢-٤. إيقاف نمو الصفيحة المشاشية (Epiphysiodesis)

يُجرى لتصحيح اختلاف طول الطرف عندما يكون الفرق المتوقع ≥ 5 سم. تشمل التقنيات:

• إيقاف نمو الصفيحة المشاشية عبر الجلد: إحداث ثقوب في الصفيحة المشاشية بمثقاب تحت توجيه الأشعة الحية.
• إتلاف الصفيحة المشاشية باستخدام التخثير الكهربائي أو التجميد.
• التوجيه بالنمو باستخدام صفيحة ذات قفل زاوي (Eight-Plate): تُثبت صفيحة بمسمارين على جانبي الصفيحة المشاشية لتثبيط النمو بشكل مؤقت في أحد الجانبين، مما يسمح بتصحيح التشوه الزاوي تدريجياً دون الحاجة إلى القطع العظمي.

Internal fixation and X-rays of femoral osteotomy stages — شكل ٢٣: رسم توضيحي لعظمة الفخذ مع تثبيت داخلي وصور أشعة تُبيّن مراحل مختلفة من تقويم العظام.

القسم ١٣

المضاعفات

Complications

١٣-١. المضاعفات المرتبطة بالقطع العظمي والتثبيت

• إصابة الأوعية الدموية: نادرة لكن خطيرة، خاصة عند القطع للفخذ البعيد لقربه من الأوعية المأبضية.
• إصابة الأعصاب: قد تشمل العصب الوركي عند القطع للفخذ القريب، أو العصب الشظوي عند القطع للفخذ البعيد.
• عدم الالتحام: نحو 1–5%، وتزداد في هشاشة العظام الخلقية (OI) والكساح غير المعالج.
• سوء الالتحام: ويشمل عودة التشوه أو فرط التصحيح.
• فشل التثبيت الداخلي: نتيجة كسر الصفيحة أو البراغي، ويزداد مع زيادة وزن المريض أو تأخر/عدم الالتحام.

١٣-٢. المضاعفات المرتبطة بالتقطير العظمي

• تقلص المفاصل: أكثر المضاعفات شيوعاً.
• الخلع الجزئي لرأس الفخذ: خاصة عند تطويل الفخذ لأكثر من 4 سم.
• إصابة الأعصاب: العصب الشظوي أثناء تطويل الظنبوب، أو الوركي أثناء تطويل الفخذ.
• عدوى مسارات الأسلاك أو المسامير: الأكثر شيوعاً، وعلاجها غالباً موضعي بمضادات حيوية وعناية بموضع التثبيت.
• بطء التصلب أو ضعف تكوّن العظم المتجدد: قد يستدعي تقليل معدل التباعد أو تحفيز تكوّن العظم.
• الكسر المبكر للعظم المتجدد بعد إزالة جهاز التثبيت نتيجة عدم اكتمال التصلب.

١٣-٣. مضاعفات التثبيت الداخلي

• الحمل المبكر على الطرف قبل اكتمال التصلب، مما قد يؤدي إلى فقدان التثبيت أو فشل الالتحام.
• تهيج أو كسر مواد التثبيت الداخلي (الصفيحة أو البراغي) نتيجة الإجهاد الميكانيكي أو تأخر الالتحام.
• العدوى العميقة حول مواد التثبيت الداخلي، وقد تستدعي إزالة المواد بعد السيطرة على العدوى.

Internal fixation X-rays — شكل ٢٤: صور أشعة توضيحية لمواد التثبيت الداخلي ومراحل الالتحام.

القسم ١٤

حالات خاصة

Special Considerations

١٤-١. الكساح الفوسفاتي (XLH)

يُعد من أكثر الحالات أهميةً في مجال جراحة الأطفال في المملكة العربية السعودية والعالم العربي. ويتميز بوجود تشوه الانحراف الإنسي متعدد المستويات في الظنبوب والفخذ، مع قصر القامة. وتشمل الاعتبارات الخاصة بالتدخل الجراحي ما يلي:

• تأجيل التصحيح حتى تحقيق السيطرة الدوائية بالفوسفات وفيتامين دال.
• إجراء التصحيح الثنائي للطرفين في كثير من الحالات.
• إجراء قطعات عظمية متعددة في العظم نفسه في الحالات الشديدة.
• ارتفاع خطر فشل الالتحام؛ لذا يُعد الالتزام بالعلاج الدوائي والتغذية المناسبة أمراً ضرورياً.

XLH radiograph — شكل ٢٥: صورة أشعة تُظهر تشوه الانحراف الإنسي في عظام الساقين لدى مريض بالكساح الفوسفاتي (XLH).

١٤-٢. العظم الزجاجي (Osteogenesis Imperfecta – OI)

التحدي الرئيسي هو هشاشة العظام مع تكرار الكسور، مما يؤدي إلى انحناءات تراكمية. تشمل مبادئ العلاج:

• تفضيل استخدام المسامير النخاعية القابلة للتمدد (Fassier-Duval Rod) للتثبيت والتصحيح الفوري.
• تجنُّب القطع العظمي قدر الإمكان إذا كان التصحيح ممكناً باستخدام مسمار نخاعي تدريجي.
• استخدام البيسفوسفونات (Bisphosphonates) لزيادة كثافة العظام قبل الجراحة.

OI orthopedic procedures a-d — شكل ٢٦: صور أشعة (a, b, c, d) توضح إجراءات جراحية على الأطراف السفلية في حالات العظم الزجاجي.

١٤-٣. الشلل الدماغي (Cerebral Palsy)

تُعد حالات الشلل الدماغي من أكثر حالات تصحيح التشوهات تعقيداً، نظراً لتعدد مستويات التشوه وتداخل العوامل العصبية العضلية. ويقوم مفهوم الجراحة متعددة المستويات في جلسة واحدة(SEMLS) على:

• إجراء جميع التدخلات الجراحية اللازمة في عملية واحدة شاملة.
• تقييم المشي باستخدام تحليل المشية (Gait Analysis) قبل وضع الخطة الجراحية.
• إجراء عمليات الأنسجة الرخوة (إطالة أوتار الورك والركبة والكاحل) بالتزامن مع القطعات العظمية.
• إجراء القطع العظمي للفخذ القريب مع التصحيح التفريقي (VDRO) لعلاج خلع الورك أو شبه خلعه.

Hip joint before and after surgical intervention — شكل ٢٧: صور أشعة لمفصل الورك قبل وبعد التدخل الجراحي في حالات الشلل الدماغي.

القسم ١٥

إعادة التأهيل

Rehabilitation

١٥-١. المراحل العامة

يُعد برنامج إعادة التأهيل التدريجي ركيزة أساسية لضمان نجاح التصحيح الجراحي، ويشمل المراحل التالية:

• المرحلة الأولى (0–6 أسابيع): حماية الطرف، وتمارين لطيفة لمدى الحركة، وتقوية العضلات القريبة.
• المرحلة الثانية (6–12 أسبوعاً): البدء بالمشي الجزئي مع تحميل الوزن بعد التأكد شعاعياً من بدء التعظم.
• المرحلة الثالثة (3–6 أشهر): المشي الكامل مع تحميل الوزن، والتقوية التدريجية، وتمارين التوازن.
• المرحلة الرابعة (6–12 شهراً): العودة إلى الأنشطة الكاملة بعد اكتمال الالتحام والتأكد منه شعاعياً.

١٥-٢. التطويل والإطارات الخارجية

يتطلب التطويل التدريجي برنامجاً متخصصاً للعلاج طوال فترة العلاج، يشمل تمارين يومية، ومراقبة مدى حركة المفاصل، والوقاية من حدوث التقلصات. كما يُعد التثقيف النفسي للمريض وأسرته جزءاً أساسياً من العلاج، من خلال توضيح مراحل التباعد والتصلب، والتأكيد على أهمية الالتزام بالخطة العلاجية.

القسم ١٦

النتائج وتقييم الأدلة

Outcomes & Evidence

١٦-١. معدلات نجاح التصحيح

وفقاً للدراسات الحديثة الكبرى:

• القطع العظمي للفخذ البعيد لتصحيح الانحراف الوحشي: نسبة تصحيح ممتازة تتجاوز 90% مع معدل تكرار أقل من 5%.
• القطع العظمي للفخذ القريب مع قص إزالة الالتواء الوحشية لدى مرضى الشلل الدماغي: تحسن في خلع الورك لدى 85–95% من الحالات.
• التقطير العظمي لعظم الفخذ باستخدام المسمار النخاعي المغناطيسي الداخلي: معدلات التحام تتجاوز 95% مع معدل مضاعفات أقل مقارنة بالمثبت الخارجي.
• إيقاف نمو الصفيحة المشاشية باستخدام الصفيحة القافلة ذات القفل الزاوي: فعالية تصل إلى 90% في تصحيح فروق طول الطرف التي لا تتجاوز 3 سم عند اختيار التوقيت الأمثل.

١٦-٢. جودة الحياة

تُظهر الدراسات ذات المتابعة طويلة الأمد تحسناً ملحوظاً في مقاييس جودة الحياة بعد نجاح التصحيح الجراحي، ولا سيما في:

• تخفيف الألم المزمن لدى الأطفال والمراهقين.
• تحسين نمط المشية وزيادة الاستقلالية الحركية.
• الحد من تطور التغيرات التنكسية المبكرة في المفاصل.

القسم ١٧

الخلاصة

Conclusion

تشكل تشوهات عظم الفخذ طيفاً واسعاً من الاضطرابات العضلية الهيكلية التي تتطلب نهجاً متكاملاً، يجمع بين التقييم السريري الدقيق، والتحليل الشعاعي المنهجي، والتخطيط الجراحي القائم على مبادئ مركز دوران الانحناء وتحليل المحور الميكانيكي.

ويُسهم التقدم التقني المتسارع في أجهزة التصوير الشعاعي منخفض الجرعة، والتخطيط الرقمي ثلاثي الأبعاد، ومسامير التطويل الداخلية، في توسيع آفاق العلاج وتقليل مضاعفاته. ويبقى اختيار التوقيت الجراحي المناسب وفهم طبيعة المرض الأصلي عاملين حاسمين في تحقيق نتائج دائمة.

وعلى الجراح المتخصص في تصحيح التشوهات أن يُتقن قراءة المحاور الشعاعية، وأن يُحكم التخطيط قبل كل عملية، مستعيناً بالتعليم المستمر والدورات التدريبية المتخصصة لتعزيز كفاءته في خدمة مرضاه.

المراجع

References

1.Paley D. Principles of Deformity Correction. Springer; 2002.
2.Herzenberg JE, Tetsworth K. Sagittal plane malalignment of the knee: Orthopaedic Clinics of North America. 1994;25(3):447–460.
3.Novacheck TF. Developmental anatomy of the hip. In: Developmental Dysplasia of the Hip. Springer; 1997.
4.Sabharwal S. Current concepts review: Blount disease. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:1758–1776.
5.Lamm BM, Paley D. Deformity correction planning for hindfoot, ankle, and lower limb. Clin Podiatr Med Surg. 2004;21:305–326.
6.Grill F, Franke J. The Ilizarov distractor for the correction of relapsed or neglected clubfoot. J Bone Joint Surg Br. 1987;69:593–597.
7.Paley D, Bhave A, Herzenberg JE, Bowen JR. Multiplier method for predicting limb-length discrepancy. J Bone Joint Surg Am. 2000;82A:1432–1446.
8.Stevens PM. Guided growth for angular correction. J Pediatr Orthop. 2007;27:253–259.
9.Burghardt RD, Yoshino K, Bhave A, et al. Prospective study of bone healing in lengthening after IM nailing with the PRECICE nail system. J Orthop Trauma. 2016;30(7):376–383.
10.Minhas SV, Mazmudar AS, Bhatt S, et al. Surgical treatment of lower extremity deformities in osteogenesis imperfecta. J Pediatr Orthop. 2022;42(4):e400–e406.
11.Shore BJ, White N, Kerr Graham H. Surgical correction of equinus deformity in children with cerebral palsy: a systematic review. J Child Orthop. 2010;4:277–290.
12.Makarewich CA, Katsma M, Barber JS, et al. Femoral deformity correction using the Taylor Spatial Frame: A multicenter study. J Pediatr Orthop. 2023;43(1):e12–e19.