المستوى التاجي (الإكليلي)

يُعدّ الانحراف على المستوى التاجي (الإكليلي) من أكثر المفاهيم انتشاراً في تشوهات الأطراف وأكثرها استعمالاً في الممارسة اليومية. ويُقيَّم الطرف السفلي بأشعة أمامية خلفية (AP) في وضعية الوقوف، ليتسنّى تحديد المحور الميكانيكي للطرف (MAT)، ومن خلاله تُحسب الإزاحة الأفقية بين مركز الركبة والمحور الميكانيكي، وهو ما يُعرف بانحراف المحور الميكانيكي (MAD).

يقع المحور في الطرف السويّ إنسياً لمركز الركبة قليلاً، بمتوسط يقارب ١٠ مم في بعض المراجع، ويُعدّ ضمن الطبيعي ما دام واقعاً في النطاق المحصور بين نحو ٣ مم إنسياً و٣ مم وحشياً من المركز. وتظل الغاية الجراحية إرجاع المحور ليمرّ بمركز الركبة (انحراف المحور الميكانيكي = صفر).

وتدلّ الإزاحة الإنسية للمحور على محاذاة عامة قمتها وحشية، أي الانحراف الإنسي (للداخل)، بينما تدلّ الإزاحة الوحشية على محاذاة قمتها إنسية، أي الانحراف الوحشي (للخارج). على أن انحراف المحور بمفرده لا يكفي لعزو التشوه إلى عظم بعينه دون تحليل إضافي للزوايا المرجعية.

١.١ المصادر التشريحية لانحراف المحور الميكانيكي

قد ينشأ انحراف المحور الميكانيكي (MAD) في المستوى الإكليلي من أربعة مصادر تشريحية:

• تشوه عظم الفخذ في المستوى الإكليلي (مصدر عظمي).
• تشوه عظم الظنبوب في المستوى الإكليلي (مصدر عظمي).
• رخاوة مفصل الركبة في المستوى الإكليلي بما في ذلك الإزاحة الجزئية أو الخلع (مصدر بين عظمي).
• نقص اللقمة الفخذية أو الظنبوبية (مصدر لقمي).

لمعرفة مصدر التشوه لا بدّ من الرجوع إلى الزوايا المرجعية في المستوى الإكليلي، إذ يحدد كل انحراف عن القيمة الطبيعية موضع الخلل ونوعه:

بمقارنة قيمتي mLDFA و MPTA يمكن عزو الانحراف إلى مصدره التشريحي بدقة، وهي خطوة لا غنى عنها قبل اتخاذ أي قرار جراحي:

٣.١ الخطوات المتسلسلة لتقييم المستوى التاجي

يُعرَّف مركز دوران الزاوية (Center of Rotation of Angulation; CORA) بأنه نقطة تقاطع المحور التشريحي للجزء القريب من العظم مع المحور التشريحي للجزء البعيد، وهي تمثل الموقع الحقيقي للتشوه العظمي. ويُعتبر تحديد هذه النقطة خطوة محورية في التخطيط الجراحي، لأن إجراء القطع العظمي (Osteotomy) عند مستوى CORA يسمح بتصحيح التشوه دون إحداث انزياح ثانوي أو تشوه جديد.

تهدف القطوعات العظمية التصحيحية في المستوى الإكليلي إلى استعادة المحور الطبيعي للطرف السفلي مع المحافظة على الاتجاه الفيزيولوجي للمفاصل وتحقيق التئام عظمي مستقر. ولا يعتمد نجاح التصحيح على مقدار الزاوية المصحّحة فحسب، بل يرتكز أساساً على التحليل الدقيق للتشوه، واختيار المستوى الأمثل للقطع، وتحديد محور التصحيح المناسب، وانتقاء التقنية الجراحية التي تحقق الهدف بأقل تأثير على طول الطرف واستقرار التثبيت.

الخطوة الأولى: تحليل التشوه

تبدأ جميع عمليات التصحيح بتحليل إشعاعي منهجي باستخدام صور الأشعة السينية للأطراف السفلية كاملة في وضعية الوقوف (Standing Long-Leg Radiographs). ويشمل ذلك تحديد المحورين التشريحي والميكانيكي للعظم، وتقييم اتجاه الأسطح المفصلية، ثم تحديد الـ CORA الذي يمثل النقطة الهندسية التي تتقاطع عندها المحاور الطبيعية والمحاور المشوّهة للعظم. وأي خطأ في تحديد موقعه قد يؤدي إلى بقاء تشوه متبقٍّ أو إلى ترجمة عظمية غير مرغوبة بعد التصحيح.

الخطوة الثانية: تحديد محور التصحيح

بعد تحديد الـ CORA يُختار محور تصحيح الزاوية (Angulation Correction Axis; ACA)، وهو المحور الذي يدور حوله الجزء العظمي أثناء التصحيح. وفي الحالة المثالية ينبغي أن يمر الـ ACA عبر الـ CORA وأن يكون عمودياً على مستوى التشوه، مما يسمح بتصحيح زاوي خالص دون ترجمة أو تشوهات ثانوية. إلا أن الاعتبارات الجراحية — نوع وسيلة التثبيت، وجود صفائح سابقة، أو قيود الأنسجة الرخوة — قد تفرض تعديل موقع هذا المحور.

الخطوة الثالثة: اختيار مستوى القطع العظمي

تحدد العلاقة الهندسية بين مستوى القطع وموقع الـ CORA ما إذا كان التصحيح سيتم بالزاوية فقط أم سيترافق بترجمة. وتوجد ثلاث حالات رئيسية:

إن فهم هذه المبادئ يسمح للجراح بالتنبؤ بالشكل النهائي للعظم قبل إجراء العملية، وبالتالي تجنّب التشوهات غير المقصودة.

الخطوة الرابعة: اختيار نوع القطع العظمي

يعتمد الاختيار على مقدار التصحيح المطلوب، وتأثيره المتوقع على طول الطرف، وإمكانية التثبيت، وجودة التلامس بين الأسطح العظمية.

الخطوة الخامسة: مراعاة الترجمة وطول الطرف

لا يقتصر التخطيط على مقدار التصحيح الزاوي فحسب، بل يجب تقدير تأثير القطع على طول الطرف والترجمة العظمية. فعند إجراء القطع بعيداً عن الـ CORA تصبح الترجمة جزءاً متوقعاً من التصحيح وليست مضاعفة جراحية. كما أن القطع الإسفيني المفتوح يؤدي غالباً إلى زيادة طفيفة في الطول، بينما ينتج عن القطع المغلق نقص نسبي فيه.

الخطوة السادسة: المواءمة بين المبادئ الهندسية والواقع الجراحي

رغم أن المبادئ الهندسية تحدد الموقع المثالي للقطع، يتطلب التطبيق السريري مراعاة عوامل بيولوجية وتقنية مثل جودة العظم، والمحافظة على التروية الدموية، وتجنّب إصابة الأسطح المفصلية أو صفائح النمو، إضافة إلى اختيار وسيلة التثبيت الأنسب. وقد يختار الجراح مستوى مختلفاً عن الـ CORA لتسهيل التثبيت أو تقليل الاختلاطات، مع قبول مقدار محسوب من الترجمة — شريطة أن يكون قراراً مخططاً له لا نتيجة خطأ في التخطيط.

تُعدّ التشوهات متعددة المستويات من أكثر حالات تصحيح التشوهات تعقيداً، نظراً لوجود أكثر من مركز دوران للزاوية (CORA) ضمن العظم نفسه أو في أكثر من عظم. لذلك يجب أن يبدأ التخطيط بتحديد جميع مواقع التشوه بصورة مستقلة، مع تحليل مساهمة كلٍّ منها في الانحراف الكلي لمحور الطرف.

وبصفة عامة، يعتمد الاختيار بين التصحيح بقطع واحد أو عدة قطوع على درجة التشوه، وعدد القمم الزاوية، وتأثير التشوه على اتجاه الأسطح المفصلية، إضافة إلى الأهداف الوظيفية المرجوّة. ويظل الهدف الأساسي تحقيق محاذاة ميكانيكية سليمة مع المحافظة قدر الإمكان على التشريح الطبيعي للعظم واستقرار التثبيت.

الخطوة الأولى في تحليل الانحراف هي رسم المحور الميكانيكي للطرف على صورة الوقوف الكاملة، حيث تبيّن وجود انحراف إنسي شديد.

1. Paley D, Herzenberg JE. Principles of Deformity Correction. Berlin: Springer; 2002.
2. Paley D, Tetsworth K. Mechanical axis deviation of the lower limbs: preoperative planning of uniapical angular deformities of the tibia or femur. Clin Orthop Relat Res 1992;280:48–64.
3. Standard SC, Herzenberg JE. The Art of Limb Alignment. 8th ed. Baltimore, MD: Rubin Institute for Advanced Orthopedics; 2019.
4. Sabharwal S. Pediatric Lower Limb Deformities: Principles and Techniques of Management. Cham: Springer; 2016.
5. Monsell F. Fundamentals of Lower-Limb Deformity Analysis. Orthop Trauma 2019.
6. Rozbruch SR, Ilizarov S. Limb Lengthening and Reconstruction Surgery. New York: Informa Healthcare; 2007.
7. Dugdale TW, Noyes FR, Styer D. Preoperative planning for high tibial osteotomy: the effect of lateral tibiofemoral separation and tibiofemoral length. Clin Orthop Relat Res 1992;274:248–264.
8. Cooke TDV, Sled EA, Scudamore RA. Frontal plane knee alignment: a call for standardized measurement. J Rheumatol 2007;34(9):1796–1801.