تشوهات الطرف السفلي في الشلل الدماغي والأمراض العصبية العضلية

لا يُمثّل تشوّه الطرف السفلي في الشلل الدماغي (Cerebral Palsy; CP) أو في الأمراض العصبية العضلية مجرد زاويةٍ غير طبيعية على صورة الأشعة. إنّه نتيجة تفاعلٍ معقّد بين التحكّم العصبي، وقوة العضلات، والنمو، وتحميل المفصل، والهندسة العظمية، والحركات التعويضية، والألم، والبيئة الوظيفية للمريض. لذلك قد يكون قطع العظم صحيحاً من الناحية الهندسية، لكنه يؤدي إلى نتيجةٍ وظيفية سيّئة إذا كان الوضع المُراد تصحيحه تعويضاً ضرورياً، أو إذا كان الضعف العضلي هو المُحدِّد الأساسي، أو إذا لم تسمح خطة التأهيل باستعادة حركةٍ مفيدة.

وفّرت مبادئ جراحة العظام لغةً دقيقة لوصف التشوّه، وتحديد مركز دوران الزاوية (Center of Rotation of Angulation; CORA)، واختيار مستوى قطع العظم، وتوقّع الانزياح المطلوب. تبقى هذه المبادئ أساسية عند وجود تشوّهٍ عظميٍّ ثابت، لكنها لا تكفي وحدها في الممارسة العصبية العضلية. يجب أولاً تحديد المشكلة الوظيفية، والهدف المتوقع، وقدرة المريض من حيث التحكم الحركي والقوة والإحساس وجودة العظام والتحمّل التأهيلي.

٢٫١ الشلل الدماغي

الشلل الدماغي إصابةٌ غير متطوّرة في الدماغ النامي، إلا أن نتائجه العضلية الهيكلية تتغيّر مع النمو. تؤدي التشنّجات (Spasticity) وخلل التوتر (Dystonia) وضعف التحكم الحركي الانتقائي والضعف العضلي وسوء التوازن وقلة النشاط إلى تغيّر نموّ العضلات وتحميل المفاصل. يبدأ الخلل أحياناً كتوازنٍ عضلي ديناميكي غير طبيعي، ثم يتحوّل إلى قِصَرٍ في الوحدة العضلية الوترية، وبعد ذلك إلى التواءٍ عظمي، وقصور في أذرع العزم، وانزياح الورك، وعدم تطابق المفاصل، وتشوّهٍ ثابت.

لا يعني تراجع الوظيفة أثناء طفرة النمو أن الإصابة الدماغية أصبحت مترقّية. الأسباب الأكثر شيوعاً هي زيادة كتلة الجسم، وطول أذرع العزم، وتفاقم التقلّص، وازدياد الالتواء العظمي، والألم، أو فَقْد تعويضٍ كان مفيداً. عند الأطفال القادرين على المشي، ولا سيما مستويات (GMFCS I–III)، تتركّز الأهداف على كفاءة المشي والثبات ورفع القدم وتحمّل الجبيرة والمشاركة. أما في المستويات (GMFCS IV–V) فتكون الأولوية للراحة، ومنع الألم، والجلوس والنظافة والوضعية والنقل وحماية الجلد.

٢٫٢ الأمراض العصبية العضلية التي يغلب عليها الضعف

تشمل هذه المجموعة الحثل العضلي الدوشيني (Duchenne Muscular Dystrophy)، والضمور العضلي الشوكي (Spinal Muscular Atrophy)، والاعتلالات العصبية الحركية الحسية الوراثية، والاعتلالات العضلية الخلقية، ومرض فريدريخ، وشلل الأطفال، والسنسنة المشقوقة. ينشأ التشوّه بسبب ضعفٍ انتقائي، أو اختلال التوازن العضلي، أو فَقْد الوظيفة المضادة للجاذبية، أو نقص التحميل، أو عدم ثبات المفصل، أو فَقْد الإحساس، أو الوضعية الطويلة.

٢٫٣ التشريح الوظيفي والسلسلة الحركية

يعمل الطرف السفلي كسلسلةٍ حركية مترابطة تبدأ من الحوض وتنتهي بقاعدة الارتكاز في القدم. يُثبَّت الحوض في الوقوف أحادي الطرف بفعل مبعِّدات الورك، ولا سيما الأليتين الوسطى والصغرى. يقلّل الانقلاب الأمامي المفرط وارتفاع عنق الفخذ من كفاءة ذراع هذه العضلات، فيظهر ميل الجذع أو دوران الحوض كتعويض. في المستوى السهمي تتحكّم الأليتان الكبرى وباسطات الورك في الجذع، وتمنع العضلات الرباعية انهيار الركبة، بينما تضبط العضلة النعلية تقدّم الظنبوب فوق القدم أثناء الوقوف. لهذا قد يؤدي ضعف النعلية إلى زيادة العطف الظهري ثم ثني الركبة والقرفصة حتى عندما يكون مدى الأوتار قريباً من الطبيعي.

تُمثّل الرضفة بَكَرَةً تزيد ذراع جهاز البسط. يؤدي ارتفاع الرضفة (Patella Alta) واستطالة وترها في القرفصة المزمنة إلى نقص الكفاءة الميكانيكية؛ لذلك قد لا تكفي معالجة تقلّص الركبة من دون استعادة جهاز البسط. في المقابل يمرّ خط قوة رد الفعل الأرضية أمام الركبة أو خلفها بحسب وضع الكاحل والقدم؛ ويشرح ذلك كيف قد يُثبّت القفد ركبةً ضعيفة، وكيف يمكن لجبيرة تفاعل الأرض أن تولّد عزم بسطٍ إذا كانت القدم قابلة للتثبيت.

يمكن أن تجتمع المكوّنات الآتية في الطرف نفسه، ويجب فصلها أثناء التحليل قبل اختيار العلاج:

الأهداف السريرية للعلاج

تُصاغ الدواعي العلاجية كمشكلةٍ تخصّ المريض لا كتسميةٍ تشريحية. تشمل الأهداف المقبولة: تخفيف الألم، ومنع انزياح الورك المترقّي، وتحسين ثبات الوقوف، وتقليل التعثّر، واستعادة محاذاةٍ قابلة للتجبير، وتحسين لبس الحذاء، وحماية الجلد فاقد الإحساس، وتسهيل النظافة، والمحافظة على القدرة على النقل. أما عدم التناسق التجميلي وحده فهو داعٍ ضعيف لأي عملية جراحية.

٤٫١ التاريخ المرضي

تبدأ القصّة بالتشخيص، وتوزّع الإصابة العصبية، والمستوى الوظيفي (GMFCS)، والتواصل والإدراك، وضبط الاختلاجات، والحالة التنفسية والقلبية، والتغذية، وصحة العظام والكسور السابقة، والألم، ومحاولات حقن البوتولينوم، والجبس المتسلسل، والجبائر، وأدوية التوتر، والباكلوفين، وجراحة الجذور الظهرية الانتقائية (SDR)، ونقل الأوتار، وقطع العظام، والاستجابة للتأهيل السابقة.

يُحدَّد موقع الألم وصلته بالنشاط والوضعية. ألمُ الورك عند طفلٍ غير قادرٍ على المشي، والضغطُ على الحافة الوحشية في القدم الجوفاء الفَحجاء، والضغطُ الأنسي على رأس القعب في القدم المسطحة الرَوحاء، والألمُ الأمامي للركبة في المشية القرفصائية، كلٌّ منها يشير إلى مشكلةٍ ميكانيكية مختلفة. غياب الألم عند فاقد الإحساس لا يطمئن؛ بل تصبح معاينة الجلد وسجل ضغط الجبيرة أكثر أهمية.

٤٫٢ الفحص بالملاحظة والمشي

يُفحص الطفل حافياً وبحذائه المعتاد ومع الجبائر ووسيلة المساعدة. تُلاحَظ محاذاة الوقوف، وميل الحوض، وفارق الطول، واتّجاه الرضفة، وزاوية تقدّم القدم، ووضع الركبة، وملامسة الكعب، وميل الجذع، وحركات الطرفين العلويين، وردود التوازن، وطريقة النهوض من الأرض أو الكرسي. يُفضَّل تسجيل المشي من الأمام والخلف والجانب.

٤٫٣ الفحص في الاستلقاء والانبطاح

٤٫٤ تحليل المشي الآلي

يفيد تحليل المشي ثلاثي الأبعاد خصوصاً عند المريض الماشي إذا لم يفسّر الفحصُ نمطَ المشي بالكامل، أو عند التخطيط لجراحة متعدّدة المستويات، أو عندما تتعارض قرارات الدوران والمستوى السهمي. تصف الحركيات (Kinematics) حركة القطع، وتكشف الحركية الديناميكية (Kinetics) العزومَ والقدرة، ويحدّد التخطيط الكهربائي الديناميكي (Dynamic EMG) توقيتَ العضلات، ويُظهر توزيع الضغط الأخمصي (Pedobarography) مناطقَ التحميل. لا تُفسَّر البيانات بمعزلٍ عن الفحص.

تُطلب صور الأشعة للإجابة عن سؤالٍ محدَّد. تدعم صورة الحوض برنامج مراقبة الورك وقياس نسبة الهجرة لريمرز (Reimers Migration Percentage). تُقيّم صورة الطرفين الطويلة الواقفة المحاذاةَ الإكليلية، وتُظهر الصورة الجانبية المحاذاة السهمية. تُعدّ صور القدم الحاملة للوزن أدقّ من غير الحاملة في القدم المسطحة الرَوحاء أو الجوفاء الفَحجاء. يُحتفظ بالتصوير المقطعي الدوراني للحالات غير المحسومة.

٥٫١ المحوران التشريحي والميكانيكي

يتّبع المحور التشريحي (Anatomic Axis) منتصف جسم العظم المستقيم، بينما يصل المحور الميكانيكي (Mechanical Axis) بين مركزَي المفصلين ويمثّل خطّ حمل الوزن. يختلف المحوران في الفخذ، ويتقاربان في الظنبوب. يجب تحليل انحراف المحور الميكانيكي مع زوايا اتّجاه المفصل مثل الزاوية الفخذية الوحشية البعيدة الميكانيكية (mLDFA) والزاوية الظنبوبية الإنسية القريبة (MPTA). قد يكون الرَوَح الظاهر في الركبة فخذياً بعيداً، أو ظنبوبياً قريباً، أو مركّباً، أو مظهراً دورانياً كاذباً.

٥٫٢ مبادئ مركز دوران الزاوية (CORA)

يقع CORA عند تقاطع المحور المرجعي القريب مع المحور المرجعي البعيد. إذا أُجريَ قطعُ العظم عند هذا المركز وصُحّحت زاوية التشوّه حوله، يمكن استعادة المحور من دون انزياح. أما إجراء القطع بعيداً عن هذا المركز فإن التصحيح الزاوي وحده يخلق إزاحةً بين المحورين ويستلزم انزياحاً لاستعادة التطابق. وقد يكون التشوّه متعدد المستويات ذا أكثر من مركز.

يجب توثيق مستوى التشوّه، ومقداره، وقمّته، واتجاه المفصل، والطول، والدوران، والانزياح اللازم. يؤدي اختيار خطٍّ مرجعي غير صحيح، أو تجاهل اتجاه المفصل، أو فرض حلٍّ أحادي المركز على عظمٍ منحنٍ إلى تشوّهٍ متبقٍّ. لكن التحليل الهندسي لا يُلغي ضرورة مراعاة النسج الرخوة والبنى العصبية الوعائية وثبات التثبيت وجودة العظم والوظيفة بعد الجراحة.

٥٫٣ تطبيق المبادئ في الاضطرابات العصبية العضلية

يكون تحليل CORA أكثر موثوقية في التشوّه العظمي الثابت، وأقلَّ مباشرةً في الانحرافات الديناميكية مثل قطع ودوران الحوض، وثني الركبة الناتج من التقلّص، وتشوّهات القدم الموزّعة على مفاصل عدة. كذلك يهدف قطع بسط الفخذ البعيد (DFEO) في المشية القرفصائية إلى تصحيح المحاذاة السهمية وتحسين ذراع جهاز البسط، لا لأنّ CORA وحده يفرض العملية. يجب أن يستند التصحيح الدوراني إلى توافق الفحص وتحليل المشي والتصوير.

٦٫١ العلاج غير الجراحي

تناسب المراقبة التشوّه المرن غير المؤلم الذي لا يهدّد الوظيفة أو الجلد أو تطوّر المفصل أو تحمّل الجبيرة. تركّز المعالجة الفيزيائية على القوة، وتدريب المهام، والتحمّل، والوضعية، والمحافظة على المدى المتاح؛ لكنها لا تعكس تشوّهاً عظمياً ثابتاً. يمكن للجبائر تحسين الثبات ورفع القدم ومحاذاة الوقوف وتوزيع الضغط، لكنها لا تُعيد تشكيل تشوّهٍ صلبٍ متعدد المستويات بصورةٍ دائمة.

تشمل معالجة التوتر الأدويةَ الفموية، والبوتولينوم، والباكلوفين، والتدخلات العصبية المختارة. يكون البوتولينوم أنسب للنشاط الديناميكي البؤري عند الطفل الأصغر إذا ارتبط بخطةٍ وظيفية؛ أما حقن العضلات المضادة للجاذبية الضعيفة، أو تكرار الحقن لتأخير جراحةٍ واضحة الاستطباب، فقد يُفاقم الوظيفة.

٦٫٢ النمو الموجَّه

يُتيح توجيه النمو النصفي (Hemi-epiphysiodesis) تصحيحاً تدريجياً لتشوّه الركبة عند الطفل النامي. يحتاج النجاح إلى نموٍّ متبقٍّ كافٍ، ومصدر قريب من صفيحة النمو، ومتابعةٍ شعاعية منتظمة، وإزالة الصفيحة في التوقيت المناسب. لا يعالج النموّ الموجَّه وحده تقلّصَ الثني الثابت، أو التشوّه الدوراني، أو خلع المفصل، أو التشوّه الشديد متعدد المستويات.

٦٫٣ التصحيح الحاد مقابل التدريجي

يسمح قطع العظم الحاد بالتصحيح والتثبيت الداخلي في جلسةٍ واحدة، لكنّه يحدّه شدُّ الأعصاب والأوعية والجلد، وجودة العظم، وشدّة التشوّه. يناسب التصحيح التدريجي بالإطار الخارجي التشوّهاتِ الكبيرة أو متعددة المستويات، وفارقَ الطول، والنسج الرخوة المشدودة، والحاجةَ إلى تعديل الخطة بعد الجراحة. إلا أن الإطار يتطلب عنايةً بمداخل الأسلاك، وتعاوناً، ومتابعةً متكررة، ويحمل مخاطر العدوى والتيبّس والكسر بعد الإزالة.

٦٫٤ تشوّه الورك وانزياحه

ينتج انزياح الورك في CP من اختلال القوى العضلية، ونقص التحميل، واستمرار انقلاب الفخذ الأمامي، وزيادة زاوية عنق الفخذ (Coxa Valga)، وضعف تطوّر الحُقّ. يزداد الخطر مع ارتفاع مستوى GMFCS. لا يكشف الفحصُ وحده الانزياحَ المبكر بموثوقية، ولذلك تُعدّ المراقبة الشعاعية المنظّمة إلزامية. توصي مسارات (AACPDM) بالإحالة عند تجاوز نسبة الهجرة ٣٠٪، أو نقص تبعيد الورك عن ٣٠ درجة، أو وجود الألم.

٦٫٥ التشوّهات الدورانية وقصور ذراع العزم

تؤدي زيادة الانقلاب الأمامي للفخذ إلى دورانٍ داخلي وتوجيه الرضفة إلى الداخل ونقص ذراع المُبعِّدات. يعوّض الطفل ذلك بدوران الحوض أو القدم. يؤدي الالتواء الظنبوبي الخارجي إلى تقدّم القدم مع بقاء الرضفة للأمام، ويُضعف ذراع الدفع وقد يزيد القرفصة. يجب عدم الاعتماد على زاوية تقدّم القدم وحدها؛ بل تدمج دورانات الورك، وزاوية الفخذ–القدم، واتّجاه الرضفة، وحركة الحوض، وتحليل المشي. لا توجد زاوية عددية عالمية للتصحيح؛ فالتصحيح التشريحي الكامل قد يكون مفرطاً إذا وُجدت تعويضات مجاورة.

٦٫٦ تشوّهات الركبة

المشية القرفصائية (Crouch Gait): تُعرَّف بثنيٍ مفرطٍ ومستمر للورك والركبة أثناء الوقوف، وغالباً مع عطفٍ ظهري للكاحل. هي مشكلة متعددة المستويات وليست مجرد قِصَرٍ في أوتار المأبض. تشمل العوامل: ضعف النعلية والرباعية، وقِصَر مثنّيات الورك وأوتار المأبض، وذراع رضفي ضعيف مع ارتفاع الرضفة، والالتواء الظنبوبي الخارجي، وتشوّه القدم، وزيادة الوزن، وفقد الدفع بعد إطالة وتر العرقوب.

يبدأ العلاج بتحديد سبب التدهور: تقلّص ثابت، أو ضعف، أو تشوّه عظمي، أو خلل في جهاز البسط، أو فشل الجبيرة. قد تساعد دعامة تفاعل الأرض (Ground Reaction AFO) إذا كان مدى الكاحل والركبة يسمحان وكانت القدم قابلة للتثبيت. لا ينبغي تكرار إطالة أوتار المأبض تلقائياً؛ إذ قد تزيد ميل الحوض الأمامي وتُضعف القوة ولا تصحح تقلّص الركبة العظمي. في القرفصة الثابتة الشديدة قد يلزم DFEO مع تقديم وتر الرضفة (Patellar Tendon Advancement; PTA) لاستعادة البسط وذراع جهاز البسط، مع تصحيح الدوران والقدم حسب الحاجة.

الركبة الرَوحاء والفَحجاء: تحدد صورة الطرف الطويل ما إذا كان التشوّه من الفخذ البعيد أو الظنبوب القريب أو كليهما. يناسب النمو الموجَّه التشوّه القريب من صفيحة النمو مع وقتٍ كافٍ للنمو، بينما يحتاج التشوّه الشديد أو الناضج أو متعدد المستويات إلى قطع عظم. يجب تمييز الرَوَح الحقيقي من المظهر الناتج عن دوران الفخذ أو الظنبوب.

فرط بسط الركبة (Genu Recurvatum): قد ينتج من قفد الكاحل، أو ضعف الرباعية، أو تشوّه الظنبوب، أو خلل التحكم. في مرض الضعف قد يكون قفلُ الركبة في البسط تعويضاً ضرورياً للوقوف؛ لذلك لا يُصحَّح قبل اختبار أثره. يُوجَّه العلاج إلى السبب: ضبط الكاحل بالجبيرة، أو معالجة القفد، أو تصحيح العظم، مع تجنّب إلغاء الثبات التعويضي.

٦٫٧ القفد (Equinus)

قد يكون القفد ديناميكياً أو ثابتاً، وقد يصيب بطن الساق وحده أو المركّب الساقي النعلي كله. يجب إجراء اختبار Silfverskiöld مع تثبيت العقب في الوضع المحايد؛ لأن عطف منتصف القدم قد يعطي انطباعاً كاذباً عن حركة الكاحل. يُعالَج القفد المرن بالجبائر والعلاج والتدبير البؤري للتوتر، بينما يكون التدخل الجراحي عند التقلص الثابت المؤثّر في المشي أو الجلد أو الحذاء أو الجبيرة.

٦٫٨ القدم القفدية الفَحجاء والجوفاء الفَحجاء

القدم القفدية الفَحجاء (Equinovarus) أكثر شيوعاً في CP أحادي الجانب، وقد تنجم من نشاطٍ أو تقلّص الظنبوبية الخلفية أو الأمامية أو المركّب المعدي النعلي. يساعد التخطيط الكهربائي الديناميكي في تحديد العضلة ومرحلة نشاطها. يُعيد نقل الوتر المشطور (SPLATT/SPOTT) توزيعَ القوة بدلاً من إضعاف القدم فقط.

في الاعتلال العصبي الوراثي (CMT) تبدأ القدم غالباً بهبوط مقدّم القدم (Plantaris) ثم يتطوّر فَحَج العقب والتحميل الوحشي وانقباض الأصابع وعدم الثبات. يميّز اختبار كتلة كولمان (Coleman Block Test) فَحجَ العقب المرن المدفوع من مقدّم القدم عن الفَحج الثابت. تشمل إعادة البناء تحرير اللفافة الأخمصية، وقطع العقب، وموازنة الأوتار، وتصحيح الأصابع. يُحتفظ بالإيثاق المفصلي للتشوّه الصلب المؤلم أو المصاب بالتنكّس أو الناكس.

٦٫٩ القدم المسطحة الرَوحاء

تشيع القدم المسطحة (Planovalgus) في CP ثنائي الجانب، وتتكوّن من رَوَح العقب، وهبوط القعب أخمصياً، وتباعد منتصف القدم، وانكشاف المفصل القعبي الزورقي، وانهيار العمود الإنسي، واستلقاء مقدّم القدم. تُعالَج القدم المرنة غير المؤلمة بالجبيرة إذا حسّنت الثبات أو التحمّل. قد يترافق معها التواءٌ ظنبوبي خارجي وقِصَر عضلة الساق النعلي.

تستدعي الجراحةُ الألمَ المترقّي أو الضغطَ على رأس القعب أو فَقْد قابلية استخدام الدعامة أو قصورَ ذراع العزم أو التشوّهَ الصلب. يمكن لإطالة العقب (Calcaneal Lengthening; Evans) أن تصحّح الرَوَح المرن مع حفظ الحركة. تُضاف إجراءات العمود الإنسي عند استمرار الاستلقاء أو عدم الثبات. يوفّر إيثاق تحت القعبي (Grice) أو الإيثاق الثلاثي (Triple Arthrodesis) تصحيحاً أقوى للتشوّه الصلب الشديد أو الناكس، لكنه يضحّي بالحركة وينقل الإجهاد للمفاصل المجاورة.

تعالج الجراحة متعددة المستويات في جلسةٍ واحدة (SEMLS) التشوّهاتِ المهمة في أكثر من مستوى ضمن عمليةٍ واحدة يتبعها تأهيلٌ منسَّق. قد تشمل الخطة تدويرَ الفخذ والظنبوب، وإجراءات أوتار المأبض أو بطن الساق، وقطعَ بسط الفخذ البعيد، وتقديم وتر الرضفة، وإعادة بناء القدم — بهدف تصحيح السلسلة الميكانيكية المترابطة وتجنّب دوراتٍ متكررة من الجراحة والتثبيت والتأهيل.

يترك نقصُ التصحيح قصورَ ذراع العزم، بينما يؤدي الإفراط أو إطالة الأنسجة الزائدة أو إزالةُ التعويض إلى تدهور. ينبغي توضيح أن تحسّن المشي قد يحتاج ١٢–٢٤ شهراً وأن التراجع الوظيفي المؤقت متوقّع أثناء التأهيل. تشير المراجعات المنهجية إلى تحسّن حركيات المشي، خصوصاً في الركبة والكاحل، لكن النتائج الوظيفية متفاوتة وتؤثّر فيها درجة GMFCS، والتحكم الانتقائي، والقوة، والعمر، ونمط المشي، ودعم الأسرة، وتوفّر التأهيل.

1. 1.Gage JR, Schwartz MH, Koop SE, Novacheck TF, editors. The Identification and Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. 2nd ed. London: Mac Keith Press; 2009.
2. 2.American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine. Hip Surveillance in Cerebral Palsy: Care Pathway. AACPDM; 2017.
3. 3.Wynter M, Gibson N, Kentish M, Love S, Thomason P, Graham HK. The consensus statement on hip surveillance for children with cerebral palsy. J Pediatr Rehabil Med. 2011;4(3):183-195.
4. 4.Hägglund G, Lauge-Pedersen H, Persson M. Radiographic threshold values for hip screening in cerebral palsy. J Child Orthop. 2007;1(1):43-47.
5. 5.Graham HK, Rosenbaum P, Paneth N, et al. Cerebral palsy. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:15082.
6. 6.Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997;39(4):214-223.
7. 7.McGinley JL, Dobson F, Ganeshalingam R, Shore BJ, Rutz E, Graham HK. Single-event multilevel surgery for children with cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2012;54(2):117-128.
8. 8.Rodda JM, Graham HK, Carson L, Galea MP, Wolfe R. Sagittal gait patterns in spastic diplegia. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(2):251-258.
9. 9.Miller F. Cerebral Palsy. New York: Springer; 2005.
10. 10.Paley D. Principles of Deformity Correction. Berlin: Springer-Verlag; 2002.