الفصل ٩ — تشوهات عظم الظنبوب

القسم ١

مقدمة

Introduction

تُعدّ تشوهات عظم الظنبوب (Tibial Deformities) من أكثر التشوهات العظمية الطرفية شيوعاً في الممارسة السريرية لجراحة العظام، إذ تتراوح نسبة حدوث الانحراف غير الفسيولوجي للظنبوب لدى البالغين بين ٢–٤٪ من السكان عند استخدام معايير القياس الميكانيكي القياسية، وترتفع النسبة بشكل ملحوظ في الفئات المعرضة لداء بلاونت (Blount disease) أو الكساح أو ما بعد الكسور القريبة من صفيحة النمو.

في الأطفال، تختلف خوارزمية العلاج جذرياً عن البالغين بسبب وجود إمكانية للنمو المُوجَّه (guided growth) عبر تقنيات حديثة مثل صفيحة العصابات (tension-band plating)، بينما يعتمد البالغ على القطع العظمي التصحيحي (osteotomy) مع تثبيت داخلي أو خارجي. وقد ساهمت أعمال إيليزاروف منذ خمسينيات القرن الماضي، ثم منهجية بيلي (Paley) في تسعينياته، في نقل تصحيح تشوهات الظنبوب من فن جراحي إلى علم قابل للقياس والتوقع.

أبرز معالم التطور: إيليزاروف (١٩٥١) → de Bastiani (Orthofix, ١٩٨٦) → Paley CORA principles (١٩٩٤) → Taylor Spatial Frame (١٩٩٥) → PRECICE magnetic nail (٢٠١١) → Stryde/Precice 2 (٢٠١٨–٢٠٢٤).

القسم ٢

التشريح التطبيقي

Applied Anatomy

عظم الظنبوب عظمٌ طويل ثلاثيّ السطوح، يحمل ٨٥٪ من ثقل الجسم عبر مفصل الركبة، ويتمفصل قريباً مع لقمتي عظم الفخذ ومع رأس الشظية (fibula)، وقاصياً مع عظم القعب (talus) مكوّناً مفصل الكاحل. يمر المحور الميكانيكي للطرف السفلي (mechanical axis) من مركز رأس الفخذ إلى مركز الكاحل، ويجب أن يعبر مركز الركبة بانحراف لا يتجاوز ±٨ ملم وسطاً عند البالغ السوي.

المحاور الأساسية

• المحور الميكانيكي (mechanical axis): من مركز الركبة إلى مركز مفصل الكاحل.
• المحور التشريحي (anatomical axis): على طول النخاع العظمي للظنبوب.
• الفرق بين المحورين في الظنبوب < ٢° عند الإنسان الطبيعي، خلافاً لعظم الفخذ.

مخطط المحاور الميكانيكية والتشريحية للطرف السفلي بمنظر أمامي وجانبي — شكل 1: مخطط المحاور الميكانيكية والتشريحية للطرف السفلي — منظر أمامي وجانبي.

القيم المرجعية الطبيعية للظنبوب

الزاوية بالعربية	English / Abbreviation	القيمة المرجعية	ملاحظة
زاوية الظنبوب القاصية الإنسية الميكانيكية	mLDTA	89° ± 3°	تقاس من المستوى التاجي
زاوية الظنبوب القريبة الإنسية الميكانيكية	MPTA	87° ± 3°	Frontal plane
زاوية رقبة الظنبوب الميكانيكية	MNSA	3° valgus	بالنسبة لمحور الكاحل
زاوية الظنبوب القريبة السهمية	PPTA	81° ± 3°	Sagittal plane
زاوية الظنبوب القاصية السهمية الأمامية	ADTA	80° ± 3°	Sagittal plane

التروية الدموية وأهميتها الجراحية

يُروَّى الظنبوب عبر ثلاث منظومات: شريان مغذٍ نخاعي (nutrient artery) من الشريان الظنبوبي الخلفي يدخل في الثلث القريب الخلفي الإنسي، وأوعية سمحاقية (periosteal) على السطوح الثلاثة، إضافة إلى الأوعية المُشاشية. وعند تخطيط القطع العظمي يُفضَّل الحفاظ على السمحاق الخلفي قدر الإمكان، وتجنّب التعرية الكاملة (stripping)، خاصة في تقنيات التطويل (distraction osteogenesis) لضمان تكوُّن نسيج عظمي تجديدي (regenerate) جيد.

مخطط الأوعية الدموية والأعصاب للظنبوب والشظية — منظر أمامي وحشي ومنظر وحشي — شكل 2: الأوعية الدموية والأعصاب للظنبوب والشظية — (A) منظر أمامي وحشي، (B) منظر وحشي.

القسم ٣

التصنيف

Classification

يمكن تصنيف تشوهات الظنبوب وفق ثلاث محاور متكاملة:

أ. حسب المسبب

Etiology

خلقية (Congenital)
Fibular hemimelia، Posteromedial bow، Anterolateral bow، Congenital pseudarthrosis
نمائية (Developmental)
Rickets، Blount disease (infantile/adolescent)
ما بعد الصدمة (Post-traumatic)
Malunion، Physeal arrest
علاجية (Iatrogenic)
Over/under correction، Malreduction
عصبية عضلية
Cerebral palsy، Polio sequelae
إنتانية
Post-osteomyelitis، Septic physeal arrest
ورمية
Post-resection، Fibrous dysplasia

ب. حسب مستوى التشوه

Plane of Deformity

إكليلي (Coronal)
Varus / Valgus
سهمي (Sagittal)
Procurvatum / Recurvatum
عرضي (Transverse)
Internal / External rotation
متعدد المستويات (Multiplanar)
Oblique plane deformity

ج. حسب الموقع

Location

الثلث القريب (Proximal)
ما تحت الهضبة الظنبوبية
الثلث الأوسط (Middle)
الجسم (Diaphysis)
الثلث القاصي (Distal)
فوق الكاحل (Supramalleolar)

القسم ٤

التقييم السريري

Clinical Assessment

أ. أخذ القصة المرضية

عمر بداية التشوه ومعدل تطوره
خصائص الألم: موقع، شدة، علاقة بالنشاط
محدودية الوظيفة والمشية والرياضة
تاريخ عائلي لتشوهات عظمية أو أمراض استقلابية
صدمات أو كسور أو عمليات سابقة
العلاجات السابقة: دعامات، علاج طبيعي، جراحة

ب. الفحص السريري المنهجي

تحليل المشية (Gait analysis) بحثاً عن lateral thrust
تقييم المحاذاة بالوقوف (Standing alignment) باستخدام خط plumb
البروفايل الدوراني: TFA, foot progression angle, thigh-foot angle
مدى حركة المفاصل: الورك، الركبة، الكاحل
قياس قِصَر الطرف بالكتل الخشبية وبالقياس بالشريط
التقييم العصبي الوعائي الكامل قبل أي تخطيط جراحي

ج. تحليل التشوه — مفهوم CORA

مركز الدوران والاعوجاج (Center Of Rotation of Angulation — CORA) هو نقطة تقاطع المحور التشريحي القريب مع المحور التشريحي القاصي للعظم. يجب تحديده في كل من المستوى التاجي والسهمي على حدة. ويصف بيلي أربعة عناصر لتوصيف التشوه:

١. المقدار (Magnitude) — قيمة الزاوية بالدرجات.
٢. الاتجاه (Direction) — varus/valgus، apex.
٣. الانزياح (Translation) — ملم وعلى أي محور.
٤. الدوران (Rotation) — درجة الالتفاف المحوري.

أما انحراف المحور الميكانيكي (Mechanical Axis Deviation — MAD) فهو المسافة الأفقية بين خط الميكانيكي ومركز الركبة، الطبيعي يقع إنسياً ضمن ٨ ± ٧ ملم.

القسم ٥

الفحوصات

Investigations

التصوير الشعاعي الأساسي

• صورة طويلة بالوقوف (Standing full-length / EOS) — أساس قياس MAD وكل الزوايا الميكانيكية.
• صور إجهاد (Stress views) — لتقييم JLCA الديناميكي والربط بالرخاوة الرباطية.
• منظر جانبي للظنبوب بالكامل لتقييم PPTA / ADTA.

التصوير المتقدم

• CT scanogram — لقياس الدوران (version) في الفخذ والظنبوب.
• MRI — لتقييم صفيحة النمو، الغضروف، والأنسجة الرخوة في Blount وCPT.
• الطب النووي (Bone scan) — للتمييز بين الالتحام المتأخر والإنتان الكامن.

جدول ١ — القيم الشعاعية الطبيعية للظنبوب

المعيار	الطبيعي	حدود التشوه
MPTA	85–90°	< 85° → varus، > 90° → valgus
mLDTA	86–92°	< 86° → distal valgus
PPTA	77–84°	> 84° → recurvatum
ADTA	78–82°	< 78° → procurvatum
MAD	±8 ملم	> 15 ملم يستدعي التخطيط

جدول ٢ — منهجية Paley لتحديد CORA

رسم المحور التشريحي القريب للظنبوب على صورة طويلة بالوقوف.
رسم المحور التشريحي القاصي للظنبوب.
تحديد نقطة التقاطع — هي CORA — وقياس الزاوية بينهما.
تحديد محور التصحيح (ACA — Axis of Correction) المار بالـ CORA.
اختيار قاعدة Osteotomy المناسبة (1, 2, أو 3) لتجنّب الترجمة الثانوية.

جدول ٣ — التشخيص التفريقي بناءً على النمط الشعاعي

النمط الشعاعي	التشخيص الأرجح
Beaking proximal medial tibia	Blount disease (infantile)
Anterolateral bow + cystic lesion	Congenital pseudarthrosis (NF1)
Posteromedial bow at birth	Posteromedial bowing — benign
Diffuse cupping of metaphyses	Rickets
Asymmetric distal physeal closure	Post-traumatic physeal arrest

القسم ٦

العلاج

Treatment

٨أ. العلاج غير الجراحي

• الدعامات (Bracing / KAFO) — فعّالة في Blount stage I-II تحت سن ٣ سنوات، وفي تأخير التداخل في الكساح الفعّال.
• العلاج الطبيعي — للحفاظ على مدى الحركة، تقوية الكواد، وتعديل المشية. مساعد فقط، لا يصحّح التشوه البنيوي.
• بروتوكول المتابعة — صورة طويلة بالوقوف كل ٦ أشهر مع توثيق MAD، MPTA، PPTA.

٨ب. العلاج الجراحي

مُستطَبٌّ في التشوهات الصغيرة–المتوسطة (< ١٥–٢٠°)، في غياب قِصَر طرف يستدعي التطويل، وبجلد وأنسجة رخوة سليمة. التصحيح الفوري يقلّل مدة العلاج لكنه يحمل خطر الشدّ العصبي–الوعائي عند التصحيحات الكبيرة، خصوصاً للعصب الشظوي.

أنواع القطع العظمي:

• Focal dome — يحافظ على طول العظم، تصحيح متمركز على CORA.
• Oblique osteotomy — مناسب للتشوهات المركّبة (دوران + زاوية).
• Transverse — أبسط تقنياً، يتطلب تثبيتاً قوياً.
• Opening / Closing wedge — Opening يطوّل والClosing يقصّر، تُختار وفق طول الطرف.

خيارات التثبيت:

صفيحة مغلقة الزاوية، مسمار نخاعي، أو مثبّت خارجي وحيد الجانب. الاختيار يعتمد على عمر المريض، نوعية العظم، ومستوى القطع.

القسم ٧

المضاعفات

Complications

المضاعفة	الوقاية	الكشف المبكر	المعالجة
إصابة عصبية وعائية Neurovascular injury	تخطيط قبل العملية بـ CT angio عند الحاجة، تصحيح بطيء.	فحص عصبي ساعتين بعد العملية، Doppler.	إزالة الشدّ فوراً، تخفيف معدل التصحيح، تدخل وعائي إذا لزم.
متلازمة الحُجَرات Compartment syndrome	تجنّب الضمادة الضاغطة، رفع الطرف، مراقبة الضغط.	ألم غير متناسب، باراستيزيا، شد سلبي.	فاشيوتومي طارئ خلال ٦ ساعات.
التهاب موقع الأسلاك Pin site infection	بروتوكول العناية اليومي، أسلاك مطلية ببنزوات الفضة.	احمرار، إفراز، ألم متزايد.	Checketts–Otterburn grading، مضادات حيوية فموية، تغيير السلك عند الحاجة.
التحام مبكر Premature consolidation	بدء التطويل بعد latency مناسب (٥–٧ أيام).	صعوبة الدوران، ألم متزايد عند الإطالة.	Osteoclasis تحت تخدير، أو إعادة قطع.
تأخّر الالتحام / اللاالتحام Delayed / non-union	تجنّب stripping، تحميل الوزن المبكر المُتدرّج.	صورة شعاعية كل ٤ أسابيع، عدم تشكّل الـ regenerate.	Accordion technique، BMP، طعم عظمي، تبديل التثبيت.
تيبّس المفاصل Joint stiffness	علاج طبيعي يومي، Hinge للكاحل عند التطويل الطويل.	نقص ROM > ١٠° عن خط الأساس.	تمارين مكثفة، حقن intra-articular، تحرير جراحي.
تكرار التشوه Recurrence	Over-correction طفيف، متابعة طويلة في الأطفال.	صور سنوية لـ MAD وMPTA.	Guided growth أو re-osteotomy.

القسم ٨

الأدلة العلمية والنتائج

Outcomes & Evidence

المؤلف	السنة	N	النتيجة الرئيسية	مستوى الدليل
Paley D., et al.	1997	60	تصحيح ناجح ٩٢٪ بمنهجية CORA	Level III
Rozbruch SR., et al.	2008	45	Lengthening over nail قلّل التثبيت بـ٤٠٪	Level III
Iobst CA.	2013	78	TSF أعطى دقة تصحيح ضمن ٢° في ٨٩٪ من الحالات	Level III
Fragomen AT., Rozbruch SR.	2017	120	PRECICE حقّق طولاً مستهدفاً في ٩٧٪	Level IV
Vulcano E., et al.	2020	55	SMOT حسّن AOFAS من ٥٢ → ٨٤	Level III
Hammouda AI., et al.	2022	32	Hexapod في Blount الشديد: دقة تصحيح ١٫٧°	Level III

تدريج مستوى الدليل حسب نوع التدخل

• CORA-based osteotomy: Level II–III evidence.
• Ilizarov / TSF for gradual correction: Level III–IV.
• PRECICE intramedullary lengthening: Level IV (sample case series).
• Guided growth (8-plate) in pediatric: Level II evidence.

القسم ٩

اللآلئ الجراحية ومزالق الشائعة

Surgical Pearls & Pitfalls

لؤلؤة 1: خطّط دائماً على صورة طويلة بالوقوف — لا تعتمد قياسات الصور الجزئية لتقرير التصحيح.

لؤلؤة 2: حدّد CORA في المستويين التاجي والسهمي بشكل منفصل قبل اختيار قاعدة Osteotomy.

لؤلؤة 3: في تصحيحات > ١٥°، فضّل التصحيح التدريجي على الفوري لحماية العصب الشظوي.

لؤلؤة 4: اقطع الشظية عند تصحيح varus/valgus لتجنّب الـ tethering وفقدان التصحيح.

لؤلؤة 5: احترم latency لا تقل عن ٥–٧ أيام قبل بدء التطويل، وامنح يوماً إضافياً لكل عقد إضافي من العمر.

لؤلؤة 6: في الأطفال، فكّر دائماً في guided growth قبل اللجوء إلى القطع العظمي.

لؤلؤة 7: في Blount، التصحيح overcorrection بـ ٥–١٠° valgus يقلّل احتمال النكس.

لؤلؤة 8: في CPT لا تُقدِم على قطع العظم بنيّة “إصلاحه” قبل الكسر — احمِه بقالب طويل ووقّت التدخل.

لؤلؤة 9: أزل الإطار فقط عند ظهور ٣ من ٤ قشور كاملة (cortices) في صور AP وLat.

لؤلؤة 10: وثّق صور Pre/Intra/Post-op من نفس الزوايا — لا تستطيع تقييم التصحيح بدونها.

القسم ١٠

حالات توضيحية

Case Illustrations

حالة #1ذكر، ١٤ سنة

معطيات التشوه

Tibia vara، MAD ٢٥ ملم، MPTA ٧٨°

العلاج المختار

Hemi-epiphysiodesis بصفيحة 8-plate إنسية

النتيجة

تصحيح كامل خلال ١٨ شهراً — MAD ٤ ملم، MPTA ٨٧°

Pre-op

Intra-op

Post-op

حالة #2ذكر، ٣٢ سنة

معطيات التشوه

Malunion post-traumatic، procurvatum ١٨° + قِصَر ٣ سم

العلاج المختار

TSF مع قطع نخاعي + تطويل تدريجي

النتيجة

PPTA ٨٠°، طول متساوٍ، عودة كاملة للنشاط بعد ١٤ شهراً

Pre-op

Intra-op

Post-op

حالة #3أنثى، ٤ سنوات

معطيات التشوه

Congenital pseudarthrosis (Crawford IV)

العلاج المختار

استئصال + Ilizarov + BMP-2 + Fassier–Duval rod

النتيجة

التحام كامل خلال ١٢ شهراً، تحميل مع قالب واقٍ طويل الأمد

Pre-op

Intra-op

Post-op

القسم ١١

المراجع الرئيسية

Key References

1.Paley D. Principles of Deformity Correction. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2002.
2.Rozbruch SR, Hamdy R (eds). Limb Lengthening and Reconstruction Surgery Case Atlas. Springer, 2015.
3.Sabharwal S. Pediatric Lower Limb Deformities — Principles and Techniques of Management. Springer, 2016.
4.Catagni MA. Atlas for the Insertion of Transosseous Wires and Half-Pins — Ilizarov Method. Medi-Surgical Video, 2002.
5.Birch JG. Blount disease. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(7):408-418.
6.Pannier S. Congenital pseudarthrosis of the tibia. Orthop Traumatol Surg Res. 2011;97(7):750-761.
7.Iobst CA. New technologies in pediatric deformity correction. Orthop Clin North Am. 2019;50(1):77-86.
8.Fragomen AT, Rozbruch SR. The mechanics of external fixation. HSS J. 2007;3(1):13-29.
9.Hammouda AI, et al. Hexapod external fixator in correction of complex tibial deformities. J Pediatr Orthop B. 2022;31(3):245-252.
10.Vulcano E, et al. Supramalleolar osteotomy for asymmetric ankle arthritis. Foot Ankle Int. 2020;41(4):382-391.
11.Lee DY, et al. PRECICE intramedullary lengthening of the tibia. Bone Joint J. 2021;103-B(7):1224-1230.
12.JBJS. "What's New in Limb Lengthening and Deformity Correction" — annual update series, 2018–2024.